Agreda et al. 2013. Fluorosis dental, opacidad e hipoplasia del esmalte en niños. MedULA. 22: 29-33. PREVALENCIA DE LA FLUOROSIS DENTAL, OPACIDAD E HIPOPLASIA DEL ESMALTE EN NIÑOS EN EDAD ESCOLAR DEL MUNICIPIO LIBERTADOR DEL ESTADO MÉRIDA, VENEZUELA Morelia Carolina Agreda Hernández1, Yellin Haygel Medina Sánchez1, Yanet Claret Simancas Pereira1, Morelia del Pilar Hernández2, Néstor Alejandro Díaz Peña3. Pedro José Salinas4. 1Departamento de Odontología Preventiva y Social, 2Ambulatorio Venezuela, 3Departamento de Investigación, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, 4Postgrado. Facultad de Odontología y Facultad de Medicina. Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela..moreliaagreda21@gmail.com, moreliahernandez@yahoo.com, psalinas@ula.ve Resumen Objetivo: Determinar la prevalencia de fluorosis dental, opacidad e hipoplasia del esmalte en niños en edad escolar de 6 a 12 años de las Escuelas Básicas, Bolivarianas y Unidades Educativas de la Parroquia “Antonio Spinetti Dini” del Municipio Libertador del Estado Mérida, Venezuela. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, transversal conformada por 340 niños entre 6 a 12 años de edad con fluorosis dental, opacidad e hipoplasia del esmalte, a quienes se aplicó el Índice de Dean y el Índice de Desarrollo de Defectos del Esmalte (DDE) modificado, según la O.M.S. Resultados: El 12% de la población presentó fluorosis dental leve, dudosa y muy leve (3.2 %, 4.4% y 4.4% respectivamente). El 15.3% que si presentó, a predominio de opacidades delimitadas y difusas (6.2% y 5.8% respectivamente). Conclusiones: El mayor porcentaje de la población estudiada no presenta fluorosis dental ni alteraciones en el desarrollo del esmalte. Un pequeño porcentaje presentó fluorosis dudosa y muy leve, además de opacidades delimitadas y difusas. Palabras clave: Fluorosis dental, anomalías del desarrollo del esmalte, niños en edad escolar. Abstract Prevalence of dental fluorosis, enamel opacities and hypoplasia in 6-12-years-old-school children. Objective: To determine the dental fluorosis frequency, enamel's opacity and hypoplasia in school kids from six to twelve years old of primary schools, bolivarianas' schools and educationals units of the “Antonio Spinetti Dini” parish, Libertador municipality of Mérida state, Venezuela. Methodology: A descriptive essay realized of transversal design. The sample was compounded of 340 kids between six and twelve year old. The studied variables were dental fluorosis, enamel's opacity and hypoplasia, using dean's index and the enamel defect index (EDI) modified, according to health world organization (OMS) methodology. Results: 88% of studied population didn't present dental fluorosis, but it 12% of them presented, with prevalence of uncertain and very mild fluorosis (4.4% and 4.4% for each one). 84.7% of population didn't present defects with the enamel's development, in contrast to 15.3% who presented a prevalence of delimited and diffuse opacities (6.2% and 5.8% each one). Conclusions: The highest percentage of participants did not show either dental fluorosis or alterations in enamel development. Just a small percentage of children presented doubtful and very mild fluorosis as well as both delimited and diffuse opacities. Key words: Dental fluorosis, enamel opacities, dental hypoplasia. INTRODUCCIÓN. Enfermedades “Benjamín Franklin”. 2003 y García Los fluorosis dental es uno de los factores et al. 2003) responsables en la producción de la caries. La En la edad prescolar se observan alteraciones en el utilización de fluoruros es clave en la disminución de desarrollo del esmalte que afectan su dentición desde la incidencia y prevalencia de la caries dental en el punto de vista estético, funcional, y de la oclusión. países como México, Brasil y Venezuela, quienes Entre los defectos más comunes del desarrollo del han reportado una disminución de caries a partir de esmalte se encuentran la fluorosis, hipoplasias y las la incorporación de fluoruros en el agua de consumo, opacidades demarcadas o difusas. La fluorosis dental además de la utilización de dentífricos, suplementos, es uno de los problemas de salud bucal en sal y leche fluorada. Sin embargo la excesiva ingesta odontología, que se está presentando con frecuencia de fluoruros durante la odontogénesis pudiera en la dentición permanente de niños en edad escolar. conllevar a la aparición de fluorosis dental. Es Algunos autores definen la fluorosis dental como una imperante tener el conocimiento sobre el uso de anomalía de estructura de la dentición en desarrollo fluoruros para no provocar daños por déficit o exceso que se produce en la etapa de calcificación dentaria de los mismos y que al final redunde en el (Acosta et al 2009) incremento de la prevalencia de la fluorosis (Centro El objetivo del presente trabajo es establecer la Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de prevalencia de la fluorosis dental, la opacidad e hipoplasia del esmalte en niños en edad escolar (6 a MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 22. Nº 1. 2013. Mérida. Venezuela. 29 Agreda et al. 2013. Fluorosis dental, opacidad e hipoplasia del esmalte en niños. MedULA. 22: 29-33. 12 años) del Municipio Libertador del estado Mérida, Venezuela. METODOLOGÍA. Se realizó un estudio descriptivo y transversal. La población estuvo constituida por 340 niños, en edades comprendidas entre 6 a 12 años, distribuidos en la totalidad de las Escuelas Básicas, Bolivarianas y Unidades Educativas de la parroquia “Antonio Spinetti Dini” del Municipio Libertador del Estado Mérida, Venezuela. Previo a la realización del presente estudio, se realizaron reuniones con el personal directivo, se informó a los docentes para dar a conocer los objetivos de la investigación, así como Fig.1. valores del Índice de Dean. también se obtuvo el consentimiento informado de los padres y/o representantes de los niños objeto de De acuerdo con el Índice de Dean (Fig. 1), el 88% no este estudio, de acuerdo con lo que establecen los presentó fluorosis dental, en contraste con el 12% principios éticos de Helsinki. (World Medical que si presentó, dentro de la cual predominaron la Association Declaration of Helsinki 2004.) fluorosis dudosa y la muy leve. El examen se realizó con el niño sentado frente al examinador, bajo luz natural. Se procedió a la evaluación clínica aplicando el Índice de Dean y el Índice de Desarrollo de Defectos del Esmalte (DDE) modificado respectivamente, los cuales fueron vaciados en el Formulario de Evaluación de la Salud Bucal según la metodología descrita por la OMS. Para el Índice de Dean se indicó que una lesión es fluorótica cuando es bilateral y simétrica, pudiendo mostrar una estructura estriada horizontal a través del diente. El registro se basó en los dientes más afectados (Guevara 2010). Para el índice (DDE) modificado se tomaron en cuenta las anomalías del Fig. 2. Índice D.D.E. esmalte basado en el aspecto, amplitud, localización y distribución dentro de la dentadura. Se examinaron De acuerdo con el Índice de Anomalías del 10 dientes indicadores: 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, Desarrollo del Esmalte Modificado (DDE) (Fig. 2), 36, 46 (Guevara 2010. el 84.7% no presentó anomalías del desarrollo del La recolección de los datos se realizó durante un esmalte, mientras que el 15.3% que si presentó, mes, a través del examen clínico, observación y predominando las opacidades delimitadas y las mediciones basándose en el Formulario de difusas (6.2% y 5.8% respectivamente). Evaluación de la Salud Bucal según la metodología descrita por la OMS (1997). DISCUSIÓN. El análisis de los datos se realizó con el paquete de La fluorosis dental es un problema de salud bucal en análisis estadístico Statistical Package for the Social la odontopediatría, que se está presentando con Sciences (SPSS) versión 15, en el que se realizó un frecuencia en dientes permanentes de niños, análisis descriptivo de las variables objeto de este haciéndolos más susceptibles a la caries dental. Por estudio, mediante el uso de la estadística descriptiva. ello que son numerosos los estudios sobre su prevalencia en el ámbito nacional e internacional que RESULTADOS. se encuentran en la literatura. Guevara et al. (2008), Del total de la muestra observada (340 niños), 55.6% en una investigación realizada con el objetivo de eran de sexo femenino y el 44.4% eran de sexo conocer la prevalencia de fluorosis en escolares del masculino. La mayor proporción (19.7%) Distrito de Morrope, provincia de Lambayeque, correspondió a niños de 8 años de edad, seguido de Perú, encontraron una frecuencia de fluorosis del los niños de 10 años de edad (17.1%). El 65.9% 97.5% con predominio del tipo “leve”, refiriendo que correspondió a niños de instituciones educativas el sexo más afectado fue el femenino y las edades públicas y el resto (34.1%) fueron niños de predominantes entre 13 y 16 años, donde los instituciones educativas privadas. colegios públicos y privados se vieron afectados por 30 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 22. Nº 1. 2013. Mérida. Venezuela. Agreda et al. 2013. Fluorosis dental, opacidad e hipoplasia del esmalte en niños. MedULA. 22: 29-33. igual. Molina et al. (2007) estudiaron la prevalencia (1998) estudiaron la prevalencia de fluorosis dental y severidad de fluorosis dental en escolares del sur en áreas fluoradas y no fluoradas en la población de la ciudad de México, en niños de 11 años de edad, escolar de 10 a 13 años de la ciudad de Mérida, encontrando el 31.3% de prevalencia de fluorosis Venezuela, encontrando una prevalencia de 36%, dental, distribuida en “muy leve” 20.86%, “leve” con predominio de fluorosis “muy leve”, en contraste 8.59% y “moderada” 1.85%. En contraste con los con un solo caso de fluorosis “moderada” en niños resultados de los estudios anteriormente descritos, el pre-escolares de Brasil (Espíndola y Pérez 2005). presente estudio difiere, ya que en la población Resultados similares han sido reportados en la estudiada, se observó una baja prevalencia de presente investigación en donde la prevalencia de fluorosis dental, con predominio de las de grado fluorosis fue baja (12.1%), siendo los grados de “dudosa” y “muy leve”, siendo las edades más fluorosis “dudosa” y “muy leve” las más frecuentes y frecuentes de 8 a 11 años. En cuanto al tipo de coincide con que se encontró un solo caso de escuela, las instituciones educativas privadas fueron fluorosis “moderada”. las más afectadas por fluorosis; sin embargo, Las anomalías del desarrollo del esmalte se han coinciden en el hecho de que el sexo más afectado presentado en los últimos años con una prevalencia fue el femenino. cada vez mayor en la población infantil. Diversos Medina et al. (2003) evaluaron la fluorosis dental en son los estudios que se han realizado en el ámbito escolares de La Asunción, en Paraguay, examinando internacional sobre la prevalencia de esta patología, dos grupos de 5 y 12 años respectivamente, no ocurriendo lo mismo en el ámbito nacional. masculinos y femeninos, de escuelas tanto públicas Sorano et al. (2007) llevaron a cabo un estudio sobre como privadas, encontrando una prevalencia de la prevalencia de las alteraciones en la estructura del fluorosis a los 5 años de 22.2%, con tendencia al esmalte dental en niños con edades entre 3 y 14 años grado “muy leve” (9.3%), mientras que en los niños que presentan manchas blancas, encontrando una de 12 años fue de 45.2%, siendo el grado “muy leve” prevalencia de opacidades del esmalte del 93%, y el más frecuente (28.2%). Es importante destacar que donde la población femenina fue la más afectada. no hubo diferencias estadísticamente significativas Hoffmann et al. (2007) estudiaron la prevalencia de entre los sexos y entre los tipos de escuela, tanto para hipoplasia, opacidad demarcada y fluorosis dental en niños de 5 como de 12 años. Ramírez et al. (2006) los escolares con dentición temporal y permanente realizaron un estudio para determinar la prevalencia en la región de Campinas en Sao Paulo, Brasil, y distribución de la fluorosis dental en escolares de 8 encontrando que los defectos del esmalte más a 12 y 15 años de edad del municipio de Frontino, frecuentes en dientes temporales fue la opacidad Colombia; se encontró una prevalencia de fluorosis delimitada con un 20.9% y que en la dentición dental de un 67%, en donde el sexo femenino fue el permanente fue la fluorosis dental con un 26.2%, más afectado (52.7%). Estos resultados coinciden seguido de la hipoplasia del esmalte con un 8.7%. con los expresados en la presente investigación, ya Espíndola et al. (2009) determinaron la prevalencia y que el grado de fluorosis predominante fue el “muy distribución de los Defectos del Desarrollo del leve”, sin embargo difiere en que la prevalencia no Esmalte (DDE) en la dentición temporal de niños de fue tan baja como en nuestro estudio (12.1%). la ciudad de Santa Catarina en Brasil, encontrando De acuerdo con la literatura, la prevalencia de una prevalencia de defectos del desarrollo del fluorosis dental es menor en la dentición temporaria esmalte del 24.4%, con predominio de las que en la permanente. Esto podría deberse a que la opacidades difusas con 179%, seguido por hipoplasia mineralización de algunos dientes temporarios del esmalte con 11.%, y finalmente opacidades ocurre antes del nacimiento cuando hay poca delimitadas con 6.1%. Resultados contrarios se exposición al flúor; otra posibilidad podría ser el obtuvieron en este estudio donde la prevalencia de menor tiempo de mineralización de los dientes anomalías del desarrollo del esmalte fue baja, con temporarios, además de la menor espesura del 15.3% (opacidad delimitada 6.2%, opacidad difusa esmalte y del color blanquecino característico de 5.8%, hipoplasia 2.4%). esos dientes, lo que dificulta la detección de la En relación con los defectos del desarrollo del fluorosis en grados más leves. esmalte en niños de 5 a 9 años de edad, en planteles Montero et al. (2007) en Maiquetía, estado Vargas, educativos públicos y privados en el área de Venezuela, realizaron un estudio sobre la presencia influencia de la escuela colombiana de medicina en de caries y fluorosis dental en escolares que Santafé de Bogotá, Colombia, Martignon y Valbuena consumen agua con diferentes concentraciones de (2010) encontraron en la población estudiada, una fluoruro, encontrando que la prevalencia de fluorosis prevalencia de defectos del desarrollo del esmalte del dental fue baja con 16.6%, siendo más frecuente el 74.54%; en cuanto a la distribución de las afecciones grado de fluorosis “muy leve” (8.5%). Arellano et al. adamantinas por tipo de plantel educativo, se MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 22. Nº 1. 2013. Mérida. Venezuela. 31 Agreda et al. 2013. Fluorosis dental, opacidad e hipoplasia del esmalte en niños. MedULA. 22: 29-33. encontró que la población afectada pertenecía en el femenino y las edades de 8, 9 y 11 años las 55.49% a colegios privados y 44.51% a escuelas predominantes tanto para fluorosis dental como para públicas; por tipo de defecto, la mayor prevalencia la anomalías del desarrollo del esmalte. mostró la opacidad difusa (61.1%) seguida por la opacidad delimitada (33.2%), mientras que para la REFERENCIAS. hipoplasia, la prevalencia fue solo del 0.7%. Estos Acosta M et al. 2009. Patología de la etapa de resultados contrastan con los reportados en éste calcificación. En: Acosta M, Bolívar M, Giunta C, estudio en el cual sólo el 15.3% de los niños Rojas C, editores. Anomalías de la dentición en examinados presentó alguna anomalía del desarrollo desarrollo. Manual de autoenseñanza. Valencia, del esmalte, siendo las más comunes las opacidades Venezuela: Dirección de medios y publicaciones de delimitadas y las difusas; en cuanto al tipo de la Universidad de Carabobo. p. 55-60. escuela, los niños que pertenecían a instituciones Arellano L et al. 2010. Prevalencia de fluorosis educativas públicas fueron los más afectados por dental en áreas fluoradas y no fluoradas de la ciudad anomalías del desarrollo del esmalte, con predominio de Mérida, Venezuela. Rev. Acta Odontol Venez. del sexo del femenino. 36(3). En Venezuela, Jiménez et al. (2005) describieron las Azpeitia M et al. 2008. Prevalencia de fluorosis diversas patologías bucales presentes en los niños y dental en escolares de 6 a 15 años de edad. Rev. Med adolescentes que llegaron al triaje del Centro de Inst Mex Seguro Soc. 46: 67-72. Atención Nutricional Infantil Antímano (C.A.N.I.A), Bulnes R et al.2008. Identificación de fluorosis ubicado en la parroquia Antímano, Caracas, dental en una población estudiantil universitaria en el Venezuela, encontrando que la caries dental fue la Estado de Tabasco, México. Rev. Salud en lesión más frecuente con el 53% y la hipoplasia del Tabasco.14: 776-781. esmalte con el 6% de prevalencia. Iglesias et al. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y (2007) identificaron la prevalencia de las diferentes Control de Enfermedades Benjamín Franklin.2010. anomalías dentarias y su relación con otras Manual para el uso de fluoruros dentales en la patologías sistémicas en una población infantil del República de México. MacGraw Hill. México D.F. área de influencia del Módulo de Odontopediatría Espíndola S, Perez M.2005. Prevalence and del barrio Santa Elena en Mérida, encontrando una distribution of developmental enamel defects in the prevalencia de 32.98% de anomalías dentarias, entre primary dentition of pre-school children. Braz Oral ellas la hipoplasia del esmalte con 10.31% . De lo Res. 19: 144-149. anteriormente descrito se deduce que, existen pocos García J et al. 2009. Absorción sistémica de flúor en estudios sobre este tema en niños sanos, la mayoría niños secundaria al cepillado con dentífrico fluorado. de las investigaciones encontradas las asocian con Rev. Esp Salud Pública. 83: 415-425. alguna enfermedad sistémica, por lo que se considera Guevara A. 2010. Estudio de fluorosis dental en el presente estudio un aporte a esta línea de escolares de Morrope. Rev. Bol. Asoc. Argent. investigación. Odontol. Niños.37: 19-26. En ese sentido se hace necesario identificar la Hernández R et al.2002.Definición del tipo de frecuencia de fluorosis y anomalías del desarrollo del investigación a realizar. En: Hernández R, Fernández esmalte para determinar el perfil de la población, ya C, Baptista P, editores. Metodología de la que cada niño debe ser diagnosticado y tratado investigación. 3era ed. México: McGraw-Hill; 2002. individualmente. Si bien es cierto que los programas p. 57-73. preventivos como topificaciones de flúor, buscan Hoffmann R et al.2007. Prevalência de defeitos de beneficiar a la población escolar sin tomar en cuenta esmalte e sua relação com cárie dentária nas las condiciones anteriormente señaladas, es dentições decídua e permanente, Indaiatuba, São fundamental planificar otras estrategias preventivas Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública. 23: 435-444. para el porcentaje de niños que presentan dichas Iglesias P et al. 2007. Anomalías dentarias: anomalías. prevalencia en relación con patologías sistémicas en una población infantil de Mérida, Venezuela. Rev. CONCLUSIÓN Odont de Los Andes. 2: 37-50. Tras los resultados obtenidos en la presente Jiménez C et al. 2008. Patologías más frecuentes en investigación, se evidencia que el mayor porcentaje cavidad bucal en niños y adolescentes malnutridos y de la población estudiada no presenta fluorosis nutridos que asistieron al centro de atención dental ni anomalías del desarrollo del esmalte. Sólo nutricional infantil. Rev. Latinoamericana de un pequeño porcentaje presentó fluorosis de tipo Ortodoncia y Odontopediatría “Ortodoncia.ws “dudosa” y “muy leve”, además de opacidades edición electrónica. “delimitadas y difusas”. Siendo el sexo más afectado 32 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 22. Nº 1. 2013. Mérida. Venezuela. Agreda et al. 2013. Fluorosis dental, opacidad e hipoplasia del esmalte en niños. MedULA. 22: 29-33. Martignon S, Valbuena L. 2010. Prevalencia de los de pacientes con Parálisis Cerebral Infantil. Rev. defectos del desarrollo del esmalte a nivel de los Acta Odontol Venez. 2008; 46(1). primeros molares e incisivos permanentes en niños Organización Mundial de la Salud.1997. Encuestas de 5 a 9 años de edad, de planteles educativos de salud bucodental. Métodos básicos. Ginebra: 4ta públicos y privados en el área de influencia de la ed. escuela colombiana de medicina Santafé de Bogotá. Ramírez B et al. 2006. Fluorosis dental en escolares Rev. Cient. (Bogotá).2: 26-31. y exploración de factores de riesgo. Municipio de Medina G et al.2003. Evaluación de fluorosis Frontino.Rev. Fac Odont Univ Ant. 17: 26-33. dentaria en escolares de Asunción, Paraguay: Reyes V, Pedroso L. 2009. Prevalencia de anomalías impacto de posibles factores de riesgo. Rev. Órgano estructurales del esmalte dentario en niños de Oficial de la Sociedad Paraguaya de Pediatría. 30(1). círculos infantiles. Rev. Ciencias Médicas La Molina N et al.2007. Incremento de la prevalencia y Habana. 2004; 10(2). Disponible en: severidad de fluorosis dental en escolares de la http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol10_2_04/hab0420 delegación Xochimilco en México, DF. Rev. Mex 4.htm Pediatr.28: 149-153. Varela M et al. 2008. Amelogénesis imperfecta: Montero M et al.2009. Experiencia de caries y revisión. Rev. Cient. Dent. 5: 239-246. fluorosis dental en escolares que consumen agua con World Medical Association Declaration of Helsinki. diferentes concentraciones de fluoruro en Maiquetía, 2004. Ethical Principles for Medical Research Estado Vargas, Venezuela. Rev. Invest Clín. Involving Human Subjects, WMA General Morales M. 2010. Patologías bucodentales y Assembly, Tokio, October. alteraciones asociadas prevalentes en una población Recibido: 5 junio 2012 Aceptado: 25 enero 2013 NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Y SU APLICACIÓN POR EL PERSONAL MÉDICO Y DE ENFERMERÍA DE UN AMBULATORIO URBANO TIPO I. MÉRIDA, VENEZUELA. Lizbeth Rojas1,5, Marlene Flores2, Marlyn Berríos3,5, Indira Briceño4,5. 1Departamento de Nutrición Social. Escuela de Nutrición y Dietética. 2Ambulatorio Fidel Febres Cordero. Mérida, 5101, República Bolivariana de Venezuela. 3Departamento de Odontología Restauradora. Facultad de Odontología. 4Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. 5Universidad de Los Andes. Mérida 5101, Venezuela. lizbeth@ula.ve. Resumen. La presente investigación consistió en un estudio no experimental de campo, con diseño descriptivo y de corte transversal correlacional. El objetivo fue relacionar el nivel de conocimiento sobre medidas de bioseguridad y su aplicación por el personal médico y de enfermería del Ambulatorio Urbano Tipo I del Estado Mérida. La población estuvo conformada por el personal médico (26) y de enfermería (22). Se diseñó un instrumento Ad Hoc que recogió información sobre datos generales, riesgos laborales, conocimiento sobre bioseguridad y aplicación de las medidas de bioseguridad. Los datos se analizaron aplicando estadística descriptiva, estableciéndose la relación entre las variables mediante la prueba del chi cuadrado con un nivel de significancia establecido en 0.05. Los resultados demostraron que el riesgo predominante fue el biológico (sangre); el mayor porcentaje de la población no utiliza las barreras de seguridad de manera adecuada; el personal de enfermería mostró un mayor nivel de conocimiento sobre bioseguridad en comparación con el grupo médico. Se concluye que en el ambulatorio urbano tipo I, tanto el personal médico como el de enfermería tienen conocimiento sobre normas de bioseguridad generales, pero la aplicación de las mismas resultó baja. Palabras claves: riesgo laboral, normas de bioseguridad, aplicación de normas de bioseguridad, accidentes laborales. Abstract. Knowledgement level about biosecurity measures and their implementation by the medical and nursing staff of a type I urban ambulatory hospital. Mérida, Venezuela. This research was located in a field experimental study with descriptive and cross-sectional correlation. The objective was to relate the level of knowledge about biosecurity measures and their implementation by the medical and nursing staff of the Urban Ambulatory Type I Merida state. The population consisted of medical staff (26) and MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 22. Nº 1. 2013. Mérida. Venezuela. 33