Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR Y EL EJERCICIO ISOCINÉTICO EN PACIENTES CON MENISCECTOMÍA PARCIAL ARTROSCÓPICA. Edugmar Yeluth Morales Molina, Pedro José Salinas, Yolanda Monzón de Briceño, José Defilippis, Morelia Hernández, Morelia Carolina Agreda. Postgrado en Medicina Física y Rehabilitación. Facultad de Medicina. Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela. psalinas@ula.ve; moreliahernandez@yahoo.com Resumen En el sistema osteomuscular, en los miembros inferiores una de las partes que más se afecta es la rodilla, con la consecuente limitación o discapacidad para la deambulación. Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento rehabilitador y el ejercicio isocinético aplicado antes y después de realizar meniscectomía parcial artroscópica. Metodología: investigación prospectiva y longitudinal. Se aplicó pre y postoperatorio terapia rehabilitadora a 15 pacientes y terapia rehabilitadora unida al ejercicio isocinético a 17 pacientes. Evaluados (inicio-pre-post-final) con la escala SF-36, encuesta Hughston clinic knee, EVA dolor, arco articular rodilla, trofismo cuádriceps y fuerza muscular. Resultados: El análisis estadístico se llevó a cabo en el programa SPSS versión 15.0 y pruebas t de Student, test de Wilcoxon, chi-cuadrado, Se encontró que el sexo masculino ocupo 59.4%, procedencia urbana 81%, EVA disminuyó significativamente de 7.5 a 1 punto, en ambos grupos mejoraron la amplitud articular y la fuerza muscular. El trofismo del cuádriceps fue la única variable que aumentó más en pacientes con isocinético. Conclusión: El inicio precoz del tratamiento de rehabilitación aunado con el ejercicio isocinético y sin él, antes de la cirugía y posterior a esta, garantizan una recuperación rápida y eficaz del paciente. Palabras clave: rodilla, artroscopia, terapia rehabilitadora, ejercicio isocinético, escala SF-36, Hughston clinic knee, dolor. Abstract Efficacy of rehabilitation and isokinetic exercise in patients with partial arthroscopic meniscectomy. In the osteomuscular system, the knee is one of the part of the inferior members that is most affected, with the consequent limitation or incapacity for deambulation. Objective: To determine the efficacy of rehabilitation and isokinetic exercise before and after partial arthroscopic meniscectomy. Methodology: Prospective, longitudinal research. Pre and post-operatory rehabilitation therapy was applied to 15 patients and rehabilitation therapy plus isokinetic exercise was applied to 17 patients. They were evaluated (starting-pre-post-final) by the SF-36 scale, the Hughston clinic knee, Pain Visual Evaluation, knee articular arc, cuadriceps trophism and muscular strength. Results: Statistical analysis (Student t, Wilcoxon test, chi square) was done by SPSS 15.0. Males were 59.4%, urban inhabitants 81%, Pain Visual Evaluation significantly decreased from 7.5 to 1 point, and both groups improved the articular amplitude and the muscular strength. Cuadriceps trophism increased in patients with isokinetic exercise. Conclusion: Early start of rehabilitation treatment plus or without isokinetic exercise, before and after the surgery, makes sure an efficient recuperation of the patient. INTRODUCCIÓN. Dentro de los elementos internos de la rodilla se La articulación de la rodilla es una de las encuentran estructuras fibrocartilaginosas llamadas articulaciones del cuerpo más complicadas, esto se meniscos. Las lesiones de meniscos son unas de las debe a que comprende dos articulaciones diferentes alteraciones más frecuentes de la articulación de la en estructuras y función, pero relacionadas entre sí: rodilla ocupando hasta un 40% de estas patologías, la articulación tibiofemoral y la femoropatelar. Su ocasionando disminución de la amplitud articular de movimiento es multidireccional y lo dirigen los la misma y una acentuada atrofia muscular planos de las superficies articulares opuestas, los conllevando a la aparición del dolor y limitación elementos neuromusculares y las acciones para realizar actividades de la vida diaria; es una de restrictivas de los ligamentos (Guyton y Hall 2000). las principales causas de consulta médica en los Se deben comprender por completo estos aspectos servicios de traumatología y fisiatría; la prevalencia estructurales y funcionales de la articulación para aumenta con la edad, con algunas profesiones o efectuar una buena evaluación y lograr una actividades deportivas y con traumatismos. Las terapéutica efectiva cuando esta se lesiona (Caillet enfermedades musculoesqueléticas, luego de las 2007, Greenwood y Morrissey 2007, Hopkins et al. enfermedades sistémicas son las que con mayor 2000). frecuencia restringen las actividades de la vida 111 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. diaria, dando lugar a que el 41% de las personas sean rehabilitador y el ejercicio isocinético y después de referidas a rehabilitación profesional y son la la meniscectomía parcial artroscópica. Se determinó segunda causa de discapacidad para el trabajo. el tiempo en días del uso de aditamentos usando el (Caillet 2007). tratamiento rehabilitador y el ejercicio isocinético. En vista de la importancia de las estrategias Se realizó comparación de las rodillas antes y terapéuticas que beneficien el paciente con el menor después del tratamiento rehabilitador y equipo daño posible se aplicó en esta investigación el isocinético a través de la encuesta de Hughston protocolo de rehabilitación de Brotzman y Bezt clinic knee (Hooper 2001). En relación con las (2006) y el ejercicio isocinético con el equipo actividades de la vida diaria se evaluaron los GENU 3 (Genus Power 1995, Gonmeyers 2009) cambios en la calidad de vida antes y después de la para evaluar la efectividad de estos antes y después cirugía, con tratamiento rehabilitador y equipo de realizar meniscectomía parcial artroscópica. isocinético por medio de la encuesta SF-36 10. (Ware and Sherbourne 1992) aplicada antes y al METODOLOGÍA. finalizar el mismo. También se tomó en cuenta el El presente estudio se llevó a cabo en la Unidad de ausentismo laboral que produjo esta patología. Se Medicina Física y Rehabilitación y la Unidad de dividió el programa de rehabilitación en dos grupos: Traumatología del I.A.H.U.L.A de la ciudad de un grupo que realizó terapia física y ejercicio Mérida durante el periodo de enero 2009 a julio isocinético (Grupo A) y un grupo que solo realizó 2010, en una muestra de 32 pacientes entre 15 y 65 terapia física (Grupo B), seleccionándose los años, bajo consentimiento informado, que acudieron pacientes que realizaron la terapia física y ejercicio al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, isocinético con el equipo GENU 3 (Genus Power entre enero 2009 y julio 2010, quienes tenían el 1995, Gonmeyers 2009) tomando en cuenta la diagnóstico clínico y imagenológico de lesión de puntuación en la escala de EVA antes aplicada y el menisco y en preoperatorio de meniscectomía diagnóstico clínico e imagenológico encontrado en parcial artroscópica, con el objetivo de determinar la el momento del ingreso, no incluyendo en el Grupo efectividad del tratamiento rehabilitador y el A a los que presentaron escala de EVA > 7 puntos y ejercicio isocinético aplicado antes y después de lesión grave del menisco (Brown L, Whitehurst et al. realizar meniscectomía parcial artroscópica en 2003) pacientes que acudan a la Unidad de Medicina Física Se realizaron 10 terapias previas a la cirugía y Rehabilitación del Instituto Autónomo Hospital artroscópica en los dos grupos; a los que se les Universitario de los Andes (I.A.H.U.L.A) en Mérida, aplicaron medios físicos de calor superficial y Venezuela. Todos los pacientes recibieron un profundo, ejercicios isométrico, isotónicos, programa de rehabilitación, preoperatorio y propioceptivos, ejercicios de fortalecimiento para postoperatorio; de los cuales 15 pacientes solo cuádriceps e isquiotibiales, así como también, recibieron tratamiento rehabilitador y 17 pacientes bicicleta y banda sin fin para ambos grupos, tratamiento rehabilitador unido con ejercicio incluyendo en el grupo A, el ejercicio isocinético. En isocinético. este momento se evaluaron a los pacientes en forma Se estableció la prevalencia del menisco lesionado preoperatoria al concluir la primeras 10 terapias. en las rodillas de los pacientes en estudio. Se evaluó Del mismo modo los paciente reingresaron en fase la amplitud del movimiento articular antes y después de postoperatorio mediato tres días después de la de realizar meniscectomía parcial artroscópica, cirugía, a los que se les realizó nuevamente una corroborado con el diagnóstico imagenológico, a evaluación de la escala de dolor EVA, diámetro del través de resonancia magnética computarizada de la cuádriceps, medida del arco de amplitud articular y rodilla y rayos X de la misma, además se valoró la fuerza muscular. movilidad articular (flexión – extensión), palpación Se les aplicó el programa de rehabilitación de ósea (normal – doloroso), fuerza muscular (0 – 5), Brotzman y Bezt (2006) y dependiendo de la pruebas de exploración de meniscos (Apley – evolución sin complicaciones los pacientes que McMurray – Hiperflexión del menisco). además del protocolo de rehabilitación hicieron Se identificaron los cambios de intensidad del dolor ejercicio isocinético, es decir, el grupo A, a través de la escala visual análoga del dolor (EVA) continuaron con el mismo ejercicio isocinético en la al inicio y al final del programa de rehabilitación segunda semana de postoperados. El tiempo de comparando los grupos de tratamiento después de terapia para ambos grupos en postoperatorio fue de realizar meniscectomía parcial artroscópica. Se seis semanas para cada paciente. evaluó el trofismo y la fuerza muscular del Luego de concluir el protocolo de rehabilitación y cuádriceps en centímetros al inicio del tratamiento el ejercicio isocinético durante seis semanas MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. 112 Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. posterior a la intervención quirúrgica se evaluó al significativas entre los dos grupos (χ2 (1; n=32) = paciente y se recolectó la última parte de la ficha de 0.09; p=0.75). ingreso, tomando en cuenta los ítems antes descritos Se observó que la lesión es más frecuente en para analizar y concluir los resultados. individuos del sexo masculino (n = 19; 59,4%), y el Se excluyeron pacientes con antecedentes lado que presentó mayor frecuencia de lesión es el quirúrgicos de rodilla, pacientes con antecedentes de menisco interno (n = 15; 46.9%). En el grupo de lesiones de ligamentos, pacientes con déficit mujeres el lado más lesionado también es el interno neurológico, enfermedad neoplásica, pacientes con (n = 6; 46.2%). El lado de la lesión y el sexo del más de tres semanas de postoperados, pacientes que lesionado no muestran relación de dependencia. no acudieron a la terapia y que no quisieron participar en la investigación. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon El análisis estadístico se llevó a cabo en el programa Para establecer los cambios de las medidas de SPSS versión 15.0 en español. Para determinar la flexión y extensión evaluadas de forma repetida en relación existente entre variables se procedió a cuatro momentos, se utilizó la prueba U de calcular pruebas Chi-cuadrado de Pearson para Wilcoxon para medidas repetidas. tablas de contingencia en el caso que la frecuencia Se encontraron cambios significativos entre las mínima esperada fuese superior a 5 en más del 75% medidas evaluadas de flexión y extensión de rodilla de las casillas y Prueba Exacta de Fisher en el caso antes y después de la intervención quirúrgica. El contrario. grado de flexión preoperatoria aumenta entre el Se utilizó el análisis de varianza de medidas inicio de las terapias y el momento previo a la repetidas unifactorial para variables normales. Como cirugía, se incrementa de manera significativa para prueba alternativa a t de Student para muestras tipos de grupos de tratamiento. Entre la evaluación pareadas se utilizó el test de Wilcoxon. Para preoperatoria y la realizada posterior a la determinar la normalidad de las variables se utilizó intervención el paciente disminuye la prueba Kolmogorov-Smirnov. Las pruebas de significativamente el grado de flexión, lo cual se hipótesis de los estadísticos inferenciales se muestra igual bajo ambos tratamientos. contrastaron al nivel de significaciónα =0.05 (tabla La extensión inicial de los pacientes en estudio fue 1) mejor para los pacientes sometidos a terapias con el uso de ejercicio isocinético. Al comparar los RESULTADOS. cambios entre el inicio y antes de la operación se En promedio, la edad de los pacientes sometidos a observa que los pacientes del Grupo A (isocinético) ejercicio isocinético (Grupo A) es 34.47 ± 10.95 y el no muestran cambios significativos (p>0.05), grupo de solo tratamiento rehabilitador (Grupo B) es producto de que estos pacientes no tenían alteración 34.07 ± 14.37. El resultado de la prueba t de Student de la extensión de la rodilla lesionada; a diferencia (t=0.09) para muestras independientes afirma que no de los pacientes del Grupo B (solo terapia física) en hay diferencias significativas, al nivel 0.05 (p<0.05). los que algunos presentaron discreta limitación de la De los pacientes que trabajaron con el ejercicio extensión y muestran cambios significativos en esta isocinético (Grupo A), la mayoría (n = 10; 58.8%) fase de la investigación. Sin embargo al comparar fueron hombres al igual que los tratados con terapia los cambios entre el pre y el post, los pacientes de física (Grupo B) (n = 9; 60.0%). En general el 59.4% ambos grupos muestran una disminución (n = 19) de los pacientes son del sexo masculino y el significativa del grado de extensión, lo cual se restante 40.6% (13) son mujeres. La prueba Chi- revierte en forma significativa para el final del cuadrado de Pearson indica independencia entre las estudio, sin importar el tipo rehabilitación empleada variables comparadas (χ2 (1; n=32) = 0.000; p=0.94). (Fig. 1). En relación con una de las hipótesis específicas Se encontraron diferencias estadísticamente planteadas donde las lesiones de meniscos son más significativas del dolor antes y después de la frecuentes en masculinos, deportistas y personas intervención quirúrgica. Al estudiar el efecto del mayores, siendo el más lesionado el menisco interno tratamiento sobre el dolor en el tiempo, el test del los resultados indican que en el Grupo A 7 (41.2%) ANOVA resultó significativo en el nivel p < 0.01 pacientes tienen antecedentes deportivos y 10 (tabla 2). (58.8%) no los tenían. En el Grupo B 7 (46.7%) Al inicio el dolor promedio en los pacientes que tenían antecedentes deportivos y 8 (53.3%) no los usaron el isocinético Grupo A fue de 5.4 y de 7.2 en tenían. Del total de pacientes, 14 (43.8%) tenían el Grupo B (tabla 2). El valor inicial de dolor difiere antecedentes deportivos y 18 (56.3%) no los tenían. significativamente entre los grupos comparados. No hubo diferencias estadísticamente Resultado encontrado debido a que dentro de los 113 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. criterios para seleccionar a los pacientes con solo dolor EVA al inicio de 7 puntos o más. terapia física (Grupo B) era tener una medida de Unidad de Medicina Física y Rehabilitación 2009- Tabla 1. Prueba de normalidad de Kolmogorov- 2010. Smirnov para una muestra de los pacientes en la Parámetros normales Z de N Sig. asintót. (Me bd)i a Desviación Kolmogorov- (bilateral) Edad 32 34.2813 tí Smirnov 1i2.4 5957 0.783 0.572 Flex. inici 32 121.4063 8.82028 1.071 0.201 Flex. preop 32 131.2500 4.39941 1.537 0.018* Ext. inic 32 -1.0938 2.76335 2.815 0.000* Ext. preop 32 -0.1563 0.88388 3.049 0.000* Flex. post 31 58.3871 34.26337 1.108 0.172 Flex. final 31 133.3871 3.95540 2.588 0.000* Ext. post 31 -15.1613 5.98385 1.254 0.086 Ext. final 31 -0.4839 1.50269 2.948 0.000* Dm. inic 32 45.5000 5.65685 0.612 0.848 Dm. preop 32 46.5625 5.42953 0.673 0.755 Dm. post 32 46.5313 5.42387 0.663 0.772 Dm. final 32 47.7500 5.56342 0.718 0.681 EVA inic 32 6.2500 1.31982 1.393 0.041 EVA preop 32 3.7188 1.32554 1.182 0.122 EVA post 32 5.1875 1.22967 1.248 0.089 EVA final 32 1.4688 1.13548 1.019 0.251 SF36.i 32 46.9783 9.53674 0.554 0.919 SF36.f 32 78.8194 10.08234 1.700 0.006* DR. pre 32 160.1250 33.95419 0.803 0.540 DR. post 30 34.1000 10.01843 1.482 0.025 a. La distribución de contraste es la Normal. b. Se han calculado a partir de los datos. * La variable no sigue una distribución normal. MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. 114 Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. EXTENSIÒN Fig. 1. Rango de amplitud articular extensión de los pacientes según grupo de tratamiento. Tabla 2: Escala visual análoga dolor de los pacientes La figura 2 muestra que el dolor presentó diferencias según grupo de tratamiento y tiempo. significativas entre los grupos de estudio desde el Intervalo de inicio hasta la medida postoperatoria, siendo el confianza (95%). Grupo B (terapia física) quienes reportaron el dolor promedio más alto. Al final del estudio los Isocinético Tiempo Media Error típ. Límite Límite pacientes de ambos grupos mostraron en promedio inferio superior el mismo nivel de dolor (bajo). De donde se puede r deducir que los pacientes del Grupo B lograron Al inicio 5.412 0.236 4.929 5.895 mayor disminución del dolor que los del Grupo A Pre- (isocinético). Sí. operatorio 3.118 0.285 2.536 3.699 Se observan diferencias significativas del diámetro Grupo A Post- a lo largo del tiempo, y el tratamiento es un factor operatorio 4.529 0.247 4.025 5.034 que influye en el incremento de la medida de Al final 1.353 0.278 0.785 1.921 cuádriceps, lo cual se afirma con el 99% de confianza (tabla 4). Al inicio 7.200 0.252 6.686 7.714 Se observa que el grupo que usó el isocinético No. Pre- 4.400 0.303 3.781 5.019 (Grupo A) incrementó el diámetro de 45.2 a 48.4 Grupo B operatorio cm durante la investigación. En el Grupo B (terapia Post- 5.933 0.263 5.396 6.471 física) el diámetro se incrementó de 45.8 a 47.0 cm operatorio (tabla 5). Al final 1.600 0.296 0.995 2.205 En general, el incremento del diámetro del cuádriceps del inicio al preoperatorio fue El dolor para el momento previo a la intervención significativo, logrando un incremento de 1 cm. Entre disminuyó en ambos grupos, siendo menor el pre y el post no se muestra variación, del post al nuevamente en el Grupo A (isocinético). Para el final de las terapias el incremento es de 1cm y el postoperatorio los niveles de dolor se incrementaron cambio es significativo según el test de en ambos grupos y, finalmente, el dolor de los dos comparaciones múltiples de Bonfferroni en el nivel grupos disminuyó alcanzando valores similares en de significación 0.05 (tabla 6). ambos tratamientos (tabla 3). La interacción significativa del tiempo y los grupos Las diferencias promedio son significativas en todos de tratamiento indican que bajo el tratamiento con el los momentos comparados, la disminución de dolor isocinético (Grupo A) los pacientes iniciaron con entre el inicio y el preoperatorio es significativa, menor diámetro y terminan con mayor diámetro al luego se incrementa en forma notable y después de final de las terapias, mientras que los pacientes del la operación disminuye nuevamente al final de las Grupo B inician con mayor diámetro y al finalizar terapias. El dolor reportado al inicio y al final difiere muestran el menor promedio (Tabla 7; Fig. 3). significativamente en 5 puntos promedios (tabla 2). 115 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. Tabla 3. Comparación de dolor en los pacientes según grupo de tratamiento. Basadas en las medias marginales estimadas. * La diferencia de las medias es significativa al nivel 0.05. a. Ajuste Diferencia entre Intervalo de confianza (95 %) para la (I) Tiempo (J) Tiempo medias Error típ. p diferencia(a) (I-J) Límite superior Límite inferior Pre- operatorio 2.547(*) 0.129 0.000 2.283 2.811 Al inicio Post- operatorio 1.075(*) 0.190 0.000 0.685 1.464 Al final 4.829(*) 0.167 0.000 4.489 5.170 Al inicio -2.547(*) 0.129 0.000 -2.811 -2.283 Pre- Post- operatorio operatorio -1.473(*) 0.228 0.000 -1.939 -1.006 Al final 2.282(*) 0.176 0.000 1.924 2.641 Al inicio -1.075(*) 0.190 0.000 -1.464 -0.685 Post- Pre- operatorio operatorio 1.473(*) 0.228 0.000 1.006 1.939 Al final 3.755(*) 0.182 0.000 3.382 4.127 Al inicio -4.829(*) 0.167 0.000 -5.170 -4.489 Pre- Al final operatorio -2.282(*) 0.176 0.000 -2.641 -1.924 Post- operatorio -3.755(*) 0.182 0.000 -4.127 -3.382 para comparaciones múltiples: Diferencia menos significativa (equivalente a la ausencia de ajuste). Tabla 4. Análisis de varianzas de medidas repetidas difiere significativamente. Al finalizar las terapias para evaluar cambios significativos en el diámetro los valores promedio disminuyen en ambos grupos respecto a las terapias empleadas. de forma significativa (tablas 9 y 10). En el transcurso del estudio, es decir desde el inicio Fuente F gl Significación hasta el final de la terapia, se observó una Tiempo 90.621 3 0.000** disminución significativa del índice de afectación de Tiempo * la rodilla en cinco puntos, lo que indica que al Isocinético 18.454 3 0.000** finalizar las terapias los pacientes no presentaron molestias relacionadas con su lesión inicial. **p<0.01 Al inicio los pacientes presentaron valores similares de la encuesta aplicada en ambos grupos de Los pacientes que necesitaron de muletas o bastón tratamiento, luego de la intervención quirúrgica los fueron 24 (75%), es decir, tres cuartas partes de valores promedio disminuyeron significativamente ellos. Se necesitaron 2.08±1.10 días para la indicando mejoría casi absoluta de los síntomas recuperación (mínimo 1 día, máximo 5 días). molestos de la lesión en ambos tratamientos, aunque Los resultados obtenidos al comparar las no se observaron diferencias significativas entre los condiciones de la rodilla de los pacientes antes y tipos de terapia aplicada. después del tratamiento rehabilitador utilizando la En promedio, la calidad de vida de los pacientes en encuesta de Hughston clinic knee se muestran en la estudio presenta variaciones significativas en el tabla 8. tiempo, es decir, desde el inicio al ingreso al final de Se observan diferencias significativas del promedio las terapias de postoperatorio. Se demostró que el de discapacidad de la rodilla en los pacientes en efecto del tratamiento no influye en la calidad de estudio en los tiempos estudiados (antes y después vida de los pacientes. de la cirugía), lo cual se afirma con una confianza Al inicio del tratamiento el nivel de calidad de vida del 99%. Los grupos de tratamiento no influyen el fue similar entre los grupos estudiados. resultado de índice de la encuesta. Al finalizar, la calidad de vida se incrementó en En promedio, los pacientes del grupo que utilizó ambos grupos, alcanzando valores promedio entre 72 isocinético Grupo A obtuvieron 5.3 y en el grupo de y 85 puntos (tabla 11). solo terapia física Grupo B, 6 puntos, lo cual no MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. 116 Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. En promedio la calidad de vida de los pacientes al Los pacientes Grupo A presentaron luego de la inicio era de 46.8 puntos lo cual se incrementó de intervención quirúrgica 3/5, 4/5 y 5/5 de fuerza forma significativa a 78.9 puntos para el final de las muscular en 11.8, 82.4 y 5.9% respectivamente, al terapias (tabla 12). final de las terapias el 100% de ellos mostraron 5/5 En la tabla 13 se observan los resultados encontrados de fuerza muscular según la escala antes nombrada con respecto a las comparaciones de fuerza muscular (tabla 14). de los grupos flexores y extensores antes de la En los pacientes tratados con terapias física Grupo intervención y posterior a la misma. B, luego de la intervención 13.3% tenían fuerza Se observa (tabla 13) que al inicio los pacientes muscular de 3/5 y 86.7% presentaban 4/5. Para el sometidos a ejercicio isocinético Grupo A final, un paciente que tenía 3/5 incrementó su fuerza presentaron 5/5 de fuerza muscular según la escala muscular a 4/5 y uno de 4/5 se mantuvo igual, el de Daniels - Worthihgam en el 100% de los casos, restante 86.7% incrementó su fuerza a 5/5 (tabla 14). por lo que no presentó variaciones al momento Los días promedio de reincorporación de los previo a la intervención. De los 15 pacientes con la pacientes a sus actividades laborales fue de 22 días terapia física Grupo B, 6.6% mostraron 4/5 mientras para los tratados con isocinético y de 25.8 días para que 94.4% tenían 5/5 al inicio y para el los tratados con terapias convencionales. Sin preoperatorio todos presentaron 5/5. embargo, las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (tabla 15). No Si Isocinético 8.00 6.00 4.00 2.00 Al inicio Pre-operatorio Post-operatorio Al final Tiempo Fig. 2. Comparación de dolor en los pacientes según grupo de tratamiento. Tabla 5. Diámetro de la masa muscular del cuádriceps de los pacientes según tratamiento. 117 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Medias marginales estimadas de EVA Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. Intervalo de Isocinético Tiempo Media Error confianza (95%). típ. Límite Límite inferior superior Al inicio 45.235 1.393 42.391 48.080 Pre- Si operatorio 46.765 1.338 44.033 49.496 Grupo A Post- operatorio 46.706 1.336 43.977 49.435 Al final 48.412 1.360 45.634 51.190 Al inicio 45.800 1.483 42.772 48.828 Pre- No operatorio 46.333 1.424 43.425 49.241 Grupo B Post- operatorio 46.333 1.423 43.428 49.239 Al final 47.000 1.448 44.043 49.957 Tablas 6. Estimaciones del diámetro del cuádriceps de los pacientes. Intervalo de Tiempo Media Error confianza (95%). típ. Límite Límite inferior superior Al inicio 45.518 1.017 43.440 47.595 Pre- operatorio 46.549 0.977 44.554 48.544 Post- operatorio 46.520 0.976 44.526 48.513 Al final 47.706 0.993 45.677 49.735 No Si Isocinético 49.00 48.00 47.00 46.00 45.00 Al inicio Pre-operatoriopost-operatorio Al final Tiempo Fig. 3. Comparación del diámetro del cuádriceps de los pacientes según tratamiento. Tabla 7. Comparación del diámetro del cuádriceps de los pacientes según tratamiento. Basadas en las medias marginales estimadas. 11 8 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Medias marginales estimadas del diámetro Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. Tabla 7. Interacción significativa del tiempo y los grupos de tratamiento. Intervalo de confianza (95) % para la (I) Tiempo (J) Tiempo Diferencia entre Error típ. p diferencia(a) medias (I-J) Límite Límite superior inferior Pre-operatorio -1.031(*) 0.137 0.000 -1.311 -0.751 Al inicio Post-operatorio -1.002(*) 0.137 0.000 -1.282 -0.722 Al final -2.188(*) 0.203 0.000 -2.603 -1.774 Al inicio 1.031(*) 0.0137 0.000 0.751 1.311 Pre- operatorio Post-operatorio 0.029 0.031 0.356 -0.035 0.093 Al final -1.157(*) 0.106 0.000 -1.373 -0.941 Al inicio 1.002(*) 0.137 0.000 0.722 1.282 Post- Pre-operatorio operatorio -0.029 0.031 0.356 -0.093 0.035 Al final -1,186(*) 0.123 0.000 -1.437 -0.936 Al inicio 2,188(*) 0.203 0.000 1.774 2.603 Al final Pre-operatorio 1,157(*) 0.106 0.000 0.941 1.373 Post-operatorio 1,186(*) 0.123 0.000 0.936 1.437 * La diferencia de las medias es significativa en el nivel 0.05. a Ajuste para comparaciones múltiples: Diferencia menos significativa (equivalente a la ausencia de ajuste). Tabla 8. Análisis de varianzas de medidas repetidas para evaluar cambios significativos en la encuesta Hughston clinic knee respecto a las terapias empleadas y el tiempo. **p<0.05 Fuente F gl Significación Tiempo 585.600 1 0,000** Tiempo * 3.794 1 0,062 Isocinético Tabla 9. Valor de la encuesta Hughston clinic knee respecto a las terapias empleadas y el tiempo. Intervalo de confianza al Isocinético Tiempo Media Error típ. 95%. Límite Límite inferior superior Si Al inicio 5,330 ,289 4,739 5,921 Grupo A Al final 1,187 ,088 1,007 1,367 No Al inicio 6,126 ,330 5,450 6,802 Grupo B Al final 1,258 ,100 1,052 1,464 Tabla 10. Análisis de varianzas de medidas repetidas para evaluar cambios significativos en la calidad de vida SF- 36 respecto a las terapias empleadas. Fuente F gl Significación Tiempo 211.825 1 0.000* Tiempo Isocinético 1.872 1 0.181 *p<0.05. 119 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. DISCUSIÓN. de la musculatura flexora de rodilla y En la rodilla, la mayoría de las veces, de acuerdo con pelvitrocantérea, el edema postquirúrgico, el dolor y el grado de daño meniscal, se amerita de la la limitación en la amplitud articular de la misma. reparación quirúrgica, mediante la cirugía La evolución de la cirugía de rodilla demanda que artroscópica de rodilla, que es un procedimiento de desde el punto de vista de la rehabilitación se avanzada que ha permitido abordar las alteraciones contemple una nueva perspectiva en el manejo de los de las estructuras de dicha articulación con mínima pacientes sometidos a meniscectomía parcial invasión, según Campbell (2004); a pesar de esto, artroscópica para obtener resultados óptimos de este existen problemas residuales que se deben atender de procedimiento, que fue diseñado precisamente para manera oportuna, precisa y eficaz, como son la evitar daños innecesarios como sucedía con la hipotrofia muscular, específicamente del cuádriceps, cirugía abierta. Tabla 11. Valor de la escala SF-36 calidad de vida respecto a las terapias empleadas y el tiempo. Intervalo de Error confianza al 95%. Isocinético Tiempo Media típ. Límite Límite inferior superior Sí Al inicio 48.472 2.317 43.740 53.205 Grupo A Al final 77.490 2.460 72.466 82.515 No Grupo Al inicio 45.285 2.467 40.247 50.323 B Al final 80.326 2.619 74.977 85.675 Tabla 12. Estimaciones del valor de la escala SF-36 calidad de vida según el tiempo. Intervalo de Tiempo Media Error confianza al 95%. típ. Límite Límite inferior superior Al inicio 46.879 1.692 43.423 50.335 Al final 78.908 1.797 75.239 82.578 Tabla 13. Valor de la fuerza muscular al inicio y preoperatorio según tratamiento. Isocinético Fuerza Total preoperatoria 5/5 Nº % Nº % Fuerza 5/5 17 100.0% 17 100.0% Si inicial Grupo A Total 17 100.0% 17 100.0% Fuerza 4/5 1 6.6% 1 6.6% No inicial 5/5 14 94.4% 14 94.4% Grupo B Total 15 100.0% 15 100.0% 12 0 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. Tabla 14. Valor de la fuerza muscular en movimiento articular de la rodilla, así como también postoperatorio y al final. los cambios experimentados en los pacientes en Isocinético Fuerza final Total cuanto a la calidad de vida con la escala SF-36 (Ware y Sherbourne 1992) y el cuestionario 4/5 5/5 Hughston Clinic Knee (Dong et al. 2001) Nº % Nº % Nº % En el presente estudio se encontró que el promedio de la edad de los pacientes sometidos 3/5 0 0% 2 11.8% 2 11.8% a terapia con ejercicio isocinético (Grupo A) y Fuerza 4/5 0 0% 14 82.4% 14 82.4% el grupo con terapia física (Grupo B) tienen una Si postoperatoria media de 34 años, con variaciones similares en Grupo A 5/5 0 0% 1 5.9% 1 5.9% los grupos de estudio sin una diferencia 0 0% 17 100.0% 17 100.0% significativa, similar a la encontrada por Total Bonilla-Escott y Chávez-Olvera (2001), quienes realizaron un estudio de tipo observacional, Fuerza 3/5 1 50.0% 1 7.7% 2 13.3% longitudinal, prospectivo y comparativo en los No Grupo B postoperatoria 4/5 1 50.0% 12 92.3% 13 86.7% que incluyeron 20 pacientes con una edad media de 35 años a quienes les aplicaron tratamiento Total 2 100.0% 13 100.0% 15 100.0% rehabilitador domiciliario en postoperatorio de artroscopia de rodilla con resultados Tabla 15. Tiempo en días a la reinserción laboral. satisfactorios al concluir dicho estudio. Error típ. De 32 pacientes que se incluyeron en el estudio los Desviación de la del Grupo A, en su mayoría fueron hombres al igual Isocinético N Media típ. media que los tratados con terapia física (Grupo B) Díasa Si ocupando un 59.4% del grupo estudiado, resultados 17 22.00 4.242 t=-1.37 similares a los encontrados por Morrisey et al. No 15 25.80 10.489 (p=0.180) (2008), quienes realizaron una investigación donde evaluaron los factores relacionados con la tasa de Zarins et al. (2003) describen que el cirujano recuperación temprana después de meniscectomía ortopedista canaliza el paciente al área de parcial de rodilla y el 80% era de sexo masculino. rehabilitación donde se prescribe un programa de No se encontró diferencia significativa en cuanto a la rehabilitación postoperatorio tradicional, resaltando procedencia de los pacientes en estudio ocupando la que la recuperación podía durar hasta tres meses con urbana el 81.3%, resultado esperado porque la resultados satisfactorios; resultado obtenido en esta Unidad de Medicina Física y Rehabilitación investigación, pero donde el tiempo de rehabilitación H.U.L.A. se encuentra en área urbana; sin afectar el fue de seis semanas posterior a la cirugía y efecto del tratamiento y a pesar de que la población reintegrándose el paciente a sus actividades de la rural ocupó el 18.8%, acudió diariamente a la vida diaria sin complicaciones. Unidad de Medicina Física y Rehabilitación durante En el presente trabajo se enfatiza la participación del el tratamiento. médico residente de fisiatría como orientador, En los grupos (Grupo A y Grupo B) de estudio de la consejero, evaluador y motivador del paciente en el terapia, se observó el 41.2% y 46.7% practicaron preoperatorio y postoperatorio de meniscectomía deportes respectivamente, a diferencia del 58.8% y parcial artroscópica, de tal manera que en el grupo 53.3% que no practicó ningún deporte, por lo que no de estudio se implementó un tratamiento existe dependencia entre el antecedente deportivo y rehabilitador que incluía solo terapia física (Grupo la asignación de los pacientes a los grupos de B) y un grupo (Grupo A) al que se le indicaba unido estudio. Este resultado niega que el deporte de alto a la terapia física el ejercicio isocinético de rodilla en impacto esté relacionado con las lesiones de rodilla preoperatorio y de la misma forma en como indica Campbell (2004). postoperatorio, bajo el control directo del médico En relación con los arcos de movilidad, tanto en residente de fisiatría y con la asistencia a la Unidad flexión como extensión, se logró apreciar un de Fisiatría, siguiendo todos los alineamientos incremento progresivo en ambos grupos, habituales. encontrándose cambios significativos entre las La evaluación pre y postoperatoria fue igual para medidas evaluada de flexión y extensión de rodilla ambos grupos y se siguió la evolución del dolor, antes y después de la intervención quirúrgica; trofismo muscular, fuerza muscular, arcos de quienes a pesar de que se encontró una disminución de la extensión y flexión en el momento 121 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. postoperatorio, dado por el edema, dolor e su lesión inicial (Insall y Scoott. 2006),por su parte inflamación postquirúrgica, se revierte en forma Morrisey et al (2006), obtuvieron similares significativa para el final del estudio, sin importar el resultados evaluando la efectividad del tratamiento tipo de rehabilitación empleada. Por otro lado, la rehabilitador posterior a meniscectomía en 41 respuesta muscular extensora fue superior en el pacientes, encontrando diferencias estadísticamente Grupo A, con el uso de ejercicios isocinéticos, al significativas después de aplicar el tratamiento respecto Sloker (2002) realizó un análisis de la En cuanto a la escala SF-36 diseñada para medir fuerza muscular de los grupos flexores y extensores, calidad de vida y bienestar de salud (Ware and utilizando ejercicios isocinéticos, los resultados Sherbourne, 1992) aprobada y adaptada en 1991, arrojan que no existen diferencias estadísticamente según Zúñiga et al. (1999), consta de 36 ítems que significativas con mejores resultados en el grupo miden salud física, dolor corporal, salud emocional. extensor. Esta escala fue el instrumento aplicado en esta En cuanto al dolor, hubo diferencias significativas en investigación, obteniéndose que el promedio de los grupos de estudio; se encontró relación entre las calidad de vida al inicio es similar entre los grupos variables desde el inicio hasta la medida de tratamiento, existiendo alteración en los ítems de postoperatoria, siendo el Grupo B con solo terapia dolor y salud física, pero al finalizar, la calidad de física quienes reportaron el dolor promedio más alto, vida se incrementó de forma significativa en ambos aclarando acerca de este resultado que los criterios grupos alcanzando mejores valores en los ítems para incluir a los paciente en este grupo era tener un comprometidos; estos resultados son similares a los valor de la EVA igual o mayor a 7 puntos. Sin de Goodwin et al. (2003). embargo, al final del estudio los pacientes de ambos Con respecto a la fuerza muscular, los pacientes que grupos mostraron en promedio el mismo nivel de trabajaron con el ejercicio isocinético (Grupo A) dolor (bajo), similar a los resultados de Mayor et al presentaron, luego de la intervención, 3/5, 4/5 y 5/5 (2001) y Flandry et al. (1991). en 11.8, 82.4 y 5.9%, respectivamente, al final de las En relación con el trofismo muscular dado por la terapias, el 100% de ellos mostraron 5/5 de fuerza medida del diámetro del cuádriceps, se encontró en muscular. En los pacientes tratados con solo terapias este estudio que en el tratamiento con el isocinético, física (Grupo B), luego de la intervención 13.3% los pacientes se iniciaron con menor diámetro y tenían fuerza de 3/5 y 86.7% presentaban 4/5. Para el terminaron con mayor diámetro al final de las final de la investigación, un paciente que tenía 3/5 terapias, mientras que los pacientes del Grupo B que incrementó su fuerza muscular a 4/5 y uno de 4/5 se solo recibieron terapia física se iniciaron con mayor mantuvo igual, el restante 86.7% incrementó su diámetro y al finalizar mostraron el promedio menor, fuerza a 5/5; siendo aquellos los dos únicos es decir, no aumentaron tanto como los del Grupo A, pacientes debido a presentar complicaciones en el a pesar de que si se dio un incremento del mismo. postoperatorio como fue tromboflebitis y limitación Siendo este el único resultado en el que el ejercicio para las terapias por obesidad, resultados isocinético obtuvo mayor beneficio, comparándolo comparados con los obtenidos por Givoni y Milligan con los resultados de Thomas (2006), en un estudio (2007) y Fisher et al. (1999). Sin embargo, se de 73 pacientes postoperados de artroscopia de observó que el tratamiento rehabilitador de los dos rodilla, en los que se evaluaron los resultados de un grupos mejoró sobre la recuperación de este programa de rehabilitación sobre la base de parámetro en los músculos cuádriceps e aplicación de un sistema isocinético como terapia isquiotibiales sin diferencia significativa en ambos rehabilitadora y encontrando un aumento del índice grupos estudiados, (Givoni et al. 2007) estos de masa muscular y la fuerza muscular en los resultados fueron reforzados por los obtenidos por paciente a quienes se les realizó este tipo de terapia. Por otra parte, se observa que las lesiones de En los resultados obtenidos de la encuesta Hughston menisco son más frecuentes en individuos del sexo clinic knee (Dong et al. 2001) aplicada a cada uno de masculino. los pacientes antes de la cirugía y al finalizar la En referencia a los días de reingreso laboral en cada terapia, se encontró que en ambos grupos de estudio grupo estudiado no obtuvo diferencias significativas existía una afectación moderada a severa de la siendo el promedio entre 22 a 25 días para cada rodilla y que luego de la cirugía y cumplir el grupo, a diferencia de Morrissey et al. (2006) quien protocolo de rehabilitación, indiferentemente de encontró un reingreso laboral a los 17 días. recibir ejercicio isocinético, hubo una disminución significativa del grado de afectación de la rodilla en CONCLUSIONES. 5 puntos, indicando que al finalizar las terapias, los La artroscopia de rodilla es una técnica quirúrgica pacientes no presentaron molestias relacionadas con que simplifica el postoperatorio, sin embargo, se 12 2 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 21. Nº 2. 2012. Mérida. Venezuela. Morales et al. 2012. Tratamiento rehabilitador y ejercicio isocinético en pacientes con meniscectomía parcial artroscópica. MedULA 21: 110-123. debe aplicar una terapia rehabilitadora antes e ortopédica clínica. Lesión de rodilla. Mosby. inmediatamente después de la cirugía para evitar Madrid. España. pp. 270-300. complicaciones como dolor, hipotrofia muscular, Brown LE, Whitehurst M. 2003. The effect of short- limitación del arco articular de la rodilla, term isokinetic training on force and rate of velocity disminución de la fuerza muscular y de esta manera development. J. Strength Cond. Res.17:88–94. acortar el tiempo de reinserción del paciente a sus Caillet R. 2007. Función articular de rodilla. actividades de la vida diaria y laborales con un grado Marbán. Madrid. España. pp. 193- 215. de independencia completa. Campbell. 2004. Cirugía ortopédica. 10ª ed. Vol. 3. Se concluye que: Elsevier. pp. 228-236. 1.- Las lesiones de meniscos se producen con mayor Dong S, Quian K, Sun JQ et al. 2005. Rehabilitation frecuencia en el menisco interno y en el sexo device with variable resistance and intelligent masculino. control. Med Eng Phys. 27: 249-255. 2.- El deporte de alto impacto puede ser una causa de Fisher N, Gresham P et al. 1999. Effect of physical meniscopatías. therapy on muscular and functional performance in 3.- El inicio precoz de un tratamiento de subjects with knee injuries. Arch physic rehabilitación aunado con el ejercicio isocinético y rehabilitation. 83: 1187-1195. sin él, antes de la cirugía y posterior a esta, Flandry F, Hunt JP, Terry GC et al. 1991. Analysis garantizan una recuperación rápida y eficaz del of subjective knee complaints using visual analog paciente. scales. 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Com 18-01-09. interno (46.9%), resultados similares en los estudios Greenwood J, Morrissey M et al. 2007. Comparison realizados por Insall y Scoott (2006), Dong et al of conventional resister training and the fly-wheel (2001) y Flandry et al. (1991) for training the quadriceps muscle goop int with 5.- La terapia realizada con el equipo isocinético unilateral knee injury. Eur journal appl physiol.101: GENU 3 no obtuvo ventajas sobre el programa de 697-703. rehabilitación basado en medios físico y ejercicios Goodwin PC, Morrissey MC, Omar ZR et al. 2003. isométricos e isotónicos, lo que infiere que el Effectiveness of supervised physical therapy in the paciente debe ser sometido a terapia física con o sin early period after arthroscopic partial menisectomy. isocinético antes y después de la intervención Physical therapy. 83: 520.535. quirúrgica para alcanzar un grado de recuperación Greenwood J, Morrissey MC, Rutherford OM et al. rápida y benéfica (Fisher et al. 1999). (2007. Comparison of conventional resistance 6.- El nivel de lesión obtenido antes de la cirugía con training and the fly-wheel ergometer for training the la encuesta Hughston clinic knee mejoró quadriceps muscle group in patients with unilateral significativamente después de la cirugía y el knee injury. Eur J Appl Physiol 101, 697-703. tratamiento rehabilitador en los dos grupos (Insall y Guyton .G, Hall JE. 2000. Tratado de Fisiología Scoott. 2006) Médica. 10ª Edición. McGraw-Hill, Interamericana, 7.- La calidad de vida medida con la escala SF-36 al New York, Madrid. Pp 35-73. inicio del programa de rehabilitación mejoró Hooper DM, Morrissey MC, Drechsler WI et al. significativamente luego de la cirugía y el 2001. Validation of the Hughston Clinic subjective tratamiento rehabilitador en los dos grupos (Ware knee questionnaire using gait analysis. Med Sci and Sherbourne 1992). Sports Exerc. 33:1456-1462. Hopkins JT et al. 2000. 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