Gordillo et al. 2011. Embarazo ectópico gemelar. MedULA 20: 147-149 EMBARAZO ECTOPICO GEMELAR. REPORTE DE CASO. Gordillo Blanca1, Ramírez Alfredo2, Vergara Ramón2, Mendoza Nailet1, San Juan Eliana1, Gutiérrez Diana1. 1Servicio de Cirugía General del Hospital Central “Dr. Placido D. Rodríguez R.” San Felipe. Estado Yaracuy. 2Hospital tipo II “Dr. Tulio Carnevali Salvatierra”. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Mérida. Venezuela. Resumen El embarazo ectópico (EE) se define como la implantación del óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina; su localización más frecuente ocurre a nivel de las trompas de Falopio en un 95–98% de todos los casos. De los embarazos ectópicos tubáricos la implantación ampular es la más frecuente. Se presenta el caso de paciente femenina de 29 años, quien consulta refiriendo dolor abdominal de aparición brusca, localizado en hipogastrio y fosa iliaca derecha de moderada intensidad, el cual aumenta progresivamente, asociándose vómitos y mareos. Se evidencia por ultrasonido, líquido libre en cavidad abdominal a predominio de fondo de saco, más tumoración parauterina derecha, con prueba de embarazo positiva. Es llevada a mesa operatoria y con hallazgos de sangre libre en cavidad a predominio de fondo de saco y tumoración en región ampular de trompa de Falopio derecha, conteniendo saco gestacional con dos embriones en su interior. Paciente se mantienen en cuidados postoperatorios y luego egresa satisfactoriamente. Palabras Claves: Embarazo ectópico, embarazo gemelar, dolor abdominal. Abstract Twin ectopic pregnancy. Ectopic pregnancy is defined as the implantation of the fertilized egg in a location different to that of the endometrium in the uterine cavity, the most common location where it occurs 95-98% of all cases are in the fallopian tubes. Among Ectopic Pregnancies ampullary tubular implantation is the most common. A 29 year old female patient is presented; the patient refers the sudden appearance of abdominal pain of moderate intensity located in the hypogastrium and right iliac fossa, which increased progressively with associated vomiting and dizziness. Free fluid in abdominal cavity was evidenced by ultrasound, and tested positive to right parauterine tumor, pregnancy tested positive. Patient was taken to operating table, blood findings with dominance in vaginal fornix and a tumor in the ampullary region of right fallopian tube containing a gestational sac with two embryos. Patient was kept in post operatory care and was later discharged successfully. Key words: Ectopic pregnancy, twin pregnancy, abdominal pain. INTRODUCCIÓN. habitantes en la Maternidad “Concepción Palacios” La implantación del óvulo fecundado en un sitio en los años 1939 a 1989, observando una tendencia diferente al endometrio de la cavidad uterina; es a duplicarse durante la década de los 90 (Agüero definida como Embarazo Ectópico, más 1983, Agüero 1990). frecuentemente se localiza a nivel de las trompas de La patogénesis del embarazo ectópico es Falopio en un 95% a 98% de todos los casos. De los considerada multifactorial (Kamwendo et al. 2000). embarazos ectópicos tubáricos la implantación La triada sintomática clásica consiste en dolor, ampular es la más frecuente en 70% de los casos, se amenorrea y hemorragia vaginal, sin embargo, sólo implanta en el istmo en un 15%, en las fimbrias en se presenta en 50% de las pacientes, siendo más 5%, intersticial 3% y en el infundíbulo 2% de los común en aquellas con embarazo ectópico roto casos. El EE puede ocurrir a nivel ovárico en 0,15% (Faneite et al. 1997). El diagnóstico clínico tiene de los casos reportados, a nivel cervical en 0.15% y una efectividad de 76, 25%, diagnostico ecográfico abdominal 1.4% (Zighelboim et al. 2001, Pisarska et 91,91% y a través de la culdocentesis 85.39% de al. 1999). El E.E se presenta como una emergencia los casos (Stovall et al. 2000). Otros autores que pone en riesgo la vida de la paciente, dando sugieren que la historia clínica y la exploración lugar a un 10% a 15% de reporte de mortalidad física ofrecen información diagnostica de utilidad, materna (Kamwendo et al. 2000, Faneite et al. con menos del 50% de precisión. 1997). En las últimas décadas ha aumentado su incidencia, representando un incremento de 5 veces CASO CLÍNICO. en comparación con las tasas de 1970 en Estados Se trata de una paciente femenina de 29 años de Unidos (Faneite et al 1997). En Venezuela se edad natural y procedente del estado Yaracuy, quien señalan cifras de aumento de 0.007 a 4.4 por mil consulta refiriendo dolor abdominal de aparición MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 20. Nº 2. 2011. Mérida. Venezuela. 147 Gordillo et al. 2011. Embarazo ectópico gemelar. MedULA 20: 147-149 brusca de cuatro horas de evolución localizado en al. 1994). Los factores de riesgo que se encuentran hipogastrio y fosa iliaca derecha de moderada involucrados en la presentación de un embarazo intensidad, el cual aumenta progresivamente, ectópico (EE) son: lesiones tubáricas, embarazo asociándose vómitos y mareos motivos por los que ectópico previo, empleo actual de dispositivos se ingresa. Al examen físico de ingreso: Paciente intrauterinos, tratamientos de infertilidad, luce en regulares condiciones generales con palidez intervenciones quirúrgicas previas y estilo de vida cutáneo mucosa moderada, diaforética, levemente (múltiples compañeros sexuales, tabaquismo, etc.) deshidratada, Abdomen: doloroso a la palpación en (Faneite et al. 1997, Parker et al. 1999). hipogastrio con signos de irritación peritoneal. Se realiza ultrasonido abdominal y pélvico: Evidenciando líquido libre en cavidad abdominal a predominio de fondo de saco más tumoración para uterina derecha. Con prueba de embarazo positiva. Es llevada a mesa operatoria con el diagnóstico de embarazo de 11 semanas por fecha de la última regla, ectópico, teniendo como hallazgos: sangre libre en cavidad con predominio de fondo de saco de aproximadamente 1500 ml, más tumoración en región ampular de trompa de Falopio derecha, de aproximadamente 5 cm x 6 cm, conteniendo saco gestacional con dos embriones en su interior (Figura 1). Paciente con adecuada evolución clínica, egresa satisfactoriamente. Fig. 2 y 3 Pieza quirurgica correspondiente a trompa de Falopio derecha y 02 embriones. Estudio Fig.1 Transoperatorio de embarazo gemelar patologico. ectópico. Salpingectomia. Un antecedente de cirugía tubárica con lleva a un Reporte Anatomo patológico: Muestra: Trompa riesgo relativo aproximado de 21 veces más alto de uterina derecha, que mide 3 x 1 x 9 cm, anfractuosa EE; otras operaciones pélvicas o abdominales tienen y gris. Al corte luz de la trompa con material sólo un riesgo relativo aproximado de 0.9 a 3.8 marrón oscuro, adherido a ello se evidencia (Pisarska et al. 1999). El antecedente quirúrgico segmento de placenta que mide 3 x 4 cm con dos más frecuente es el legrado uterino por aborto embriones de 1.5 cm cada uno (Figuras 2, 3, 4 y 5). (56.1%); sin embargo no existe una relación clara Diagnóstico: Embarazo tubárico roto gemelar. entre el EE y el aborto. En pacientes con antecedentes de aborto provocado el riesgo aumenta DISCUSIÓN. 10 veces; probablemente secundario a infección El embarazo ectópico tubárico gemelar es poco posoperatoria y procedimientos efectuados de frecuente, se ha calculado que la incidencia es de manera inapropiada (Faneite et al. 1997, Amkum et aproximadamente 1: 125000 embarazos. De 100 al. 1996, Martínez et al. 1999). casos de embarazos ectópicos tubáricos gemelares reportados, sólo en 4 se evidenciaron movimientos cardíacos y movimientos fetales, como en el caso que presentamos (Parker et al. 1999, Halvorsen et 148 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 20. Nº 2. 2011. Mérida. Venezuela. Gordillo et al. 2011. Embarazo ectópico gemelar. MedULA 20: 147-149 sérica y otros marcadores endocrinológicos y proteínicos. El estudio ultrasonográfico es considerado un método diagnóstico de importancia, siendo útil en el 82,60% de los casos para el diagnóstico positivo de EE y para descartarlo en el caso de sospecha (Saulny et al. 1990, Azuaga et al. 1986). REFERENCIAS Agüero O. 1983, Frecuencia actual del embarazo ectópico. Gac Méd Caracas.; 91: 121–123. Agüero O. 1990, El embarazo ectópico en la Maternidad “Concepción Palacios”. Rev Obstet Ginecol Venez.; 50: 159–160. 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Martínez M, Barraza A, Acosta G. 1999, Embarazo ectópico – Informe de 82 casos Hospital En relación con la frecuencia del EE según el grupo Universitario Metropolitano. Rev Col Obstet etario de la madre, en países como Colombia se ha Ginecol.; 50: 244–246. observado que predomina en el grupo de 26 años a Parker J, Hewson AD, Calder–Mason T et al. 1999, 35 años (53.65%). En Venezuela, predomina en el Transvaginal ultrasound diagnosis of a live twin grupo de 20 años a 29 años (58.43%), seguido de 30 tubal ectopic pregnancy. Aus adiol.; 43: 95–97. años a 34 años (19.35%) (Ankum et al 1996, Stovall Pisarska M, Carson S. 1999, Incidencia y factores et al 2000). de riesgo del embarazo ectópico. Clín Obstet Gin. Frecuentemente se observa la presentación clásica Temas actuales, Volumen I. McGraw-Hill de una paciente con hemorragia vaginal, dolor en la Interamericana, México 3-29. parte baja del abdomen y una masa anexial Saulny J, Jorges A, Scorzza R et al. 1990, hipersensible ipsilateral; confirmándose esto en Importancia del ultrasonido en el embarazo diversos estudios realizados que demuestran que el ectópico. Rev Obstet Ginecol Venez; 50: 195-198. motivo de consulta más frecuente es el dolor Stovall T, McCord M. 2000, Pérdida temprana del abdominal (85.3%), sangrado genital (8.6%), embarazo y embarazo ectópico. Ginecología de náuseas y vómitos (6.1%); pudiéndose sospechar el Novak. Interaméricana Mc Graw Hill: México 490– diagnóstico de EE por el cuadro clínico (Parker et 523. al. 1990, Ankum et al. 1996). En vista del gran Zighelboim I, Guariglia D. 2001. Clínica Obstétrica. espectro de presentaciones clínicas, es necesaria la Editorial Disinlimed. Caracas. elaboración de exámenes complementarios como ultrasonido, determinaciones séricas cuantitativas de Recibido: 4 abril 2011 Aceptado: 20 nov 2011 gonadotropina coriónica humana, progesterona MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 20. Nº 2. 2011. Mérida. Venezuela. 149