Avendaño. 2010. Actitud de estudiantes universitarios hacia el VIH y el SIDA.. MedULA 19: 12-17 del VIH en estudiantes de una escuela de medicina de UNICEF. 2004. VIH/SIDA en el mundo. Perú. Rev. Salud Pública 1: 152-158. http://www.unicef.org/venezuela/spanish/hiv_aids.ht Sarnoff J. 1966. Social attitudes and the resolution of ml. Accesado 04 mayo 2007. motivational conflict. Attitudes. In: Jahoda M, Zenilman J. 2005. Infectious Disease Clinics of North Warren N (Eds.). Harmondsword: Penguin. p. 279- America. Sexually Transmitted Infections 19: 281- 284.-284. 568. Recibido: 16 jul 2009 Aceptado: 23 dic 2009. Moncada 2010. Ecopuntuación y evaluación de madurez fetal. MedULA 19: 17-28. VALIDEZ DE LA ECOPUNTUACIÓN EN LA EVALUACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL. Carlos Elí A. Moncada Rodríguez. Universidad de Los Andes, Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Postgrado de Obstetricia y Ginecología. Mérida. Venezuela. Resumen Se realizó un estudio clínico prospectivo entre marzo y octubre de 2008, en Mérida, Venezuela, para explorar la validez de la ecopuntuación en la predicción de madurez pulmonar fetal. De la población de pacientes obstétricas del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA), se seleccionaron 65, cuya media de edad se ubicó en 25,71 años con una desviación estándar de ±6,68 años. La edad gestacional (EG) cuya media fue 37,03 semanas con una DS de ±3,57 semanas. Se recolectaron muestras de líquido amniótico (LA) para recuento lamelar (CCL) y se valoró ecopuntuación, Capurro y Apgar. Se mantuvieron las hipótesis de intercorrelación entre tales variables y también de concordancia estadística. Se presentan las correlaciones de Pearson y las de Spearman entre ellas: rEG ecopuntuación = 0,875 y 0,422 (para ambas p < 0,001; R2EG ccl =0,247 (p <0,01). Ecopuntuación y número de cuerpos lamelares (r= 0,427, p< 0,01; Rho = 0,423, p <0,001). Ecopuntuación y Capurro (r =0,878, p < 0,001; Rho = 0,423, p < 0,001). Concordancia entre EG y ecopuntuación (kappa 0,78, p<0,01); Ecopuntuación y CCL (kappa = 0,78, p < 0,01). EG y CCL (kappa = 0,58, p < 0,01). Ecopuntuación y Capurro (kappa = 0,86, p < 0,01). Ecopuntuación, EG y CCL fueron concordantes para detectar inmadurez pulmonar fetal cuando se las contrastó con Capurro. Seis neonatos requirieron atención por síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDRN), todos ellos fueron detectados por Ecopuntuación, EG y CCL. Conclusiones: Se demostró la relación funcional, positiva y significativa entre las diferentes variables estudiadas. La ecopuntuación fue eficaz para inferir el estado de madurez pulmonar fetal. Palabras clave: Ecopuntuación, Madurez pulmonar fetal, síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDRN), conteo de cuerpos lamelares (CCL), edad gestacional (EG). Abstract Ecopuntuation validity in fetal pulmonary maturity evaluation. We performed a prospective clinical study between March and October 2008, in Mérida, Venezuela, to explore the validity of the ecopuntuation as predictive of fetal lung maturity. Sixty five patients were selected from the obstetric population patients of the Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA). The average age was 25.71 ± 6.68 years old. The average gestational age (GA) was 37.03 ± 3.57 weeks. Samples of amniotic fluid were taken for lamellar bodies count (LBC). Ecopuntuation, Capurro and Apgar were valued. The hypothesis about Intercorrelation between such variables was remaining as well as match statistics. We present the Pearson’s and Spearman’s correlations, including: r 2GA ecopuntuation = 0,875 and 0,422 (both p <0,001; R GA LBC = 0,247 (p <0,01). Ecopuntuation and LBC (r = 0,427, p > 0.01; Rho = 0,423, p <0,001). Ecopuntuation and Capurro (r =0,878, p < 0,001; Rho = 0,423, p < 0,001). Concordance between GA and ecopuntuation (kappa 0,78, p <0, 01); Ecopuntuation and LB C (kappa = 0,78, p <0.01). GA and LBC (kappa = 0.58, p < 0,01). Ecopuntuation and LBC (kappa = 0,78, p < =0,01). GA and LBC (kappa = 0,58, p < 0,01). Ecopuntuation and Capurro (kappa = 0,86, p < =0,01). Ecopuntuation, GA and LBC were concordant for detecting fetal lung immaturity when it contrasted with Capurro. Six infants with neonatal respiratory distress (NRDS) were detected by ecopuntuation, GA and LBC, and required neonatal attention. Conclusions: A functional positive and significant relationship among variables among variables demonstrated. Ecopuntuation was effective to infer the state of fetal lung maturity. MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. 17 Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 Key words: Ecopuntuation, fetal lung maturity, neonatal respiratory distress syndrome, lamellar bodies count. gestational age. Prevención y tratamiento del SDRN. Edad INTRODUCCIÓN Gestacional (EG) como variable de referencia Síndrome de distrés respiratorio neonatal para inferir madurez pulmonar fetal (MPF). (SDRN). La prevención del SDRN, implica la determinación Este síndrome se caracteriza por signos que de la madurez del pulmón fetal aparecen en el neonato prematuro poco tiempo (MPF). Tradicionalmente ésta se ha inferido a partir después del parto, siendo cardinales la taquipnea, la de la EG, calculada desde la fecha de la última regla retracción costal y el quejido respiratorio; y (FUR). La EG crítica para obtener cierta concomitantes, el aleteo nasal y la cianosis. La probabilidad de supervivencia neonatal, es de imagen radiológica en el SDRN, muestra pulmones aproximadamente 28 semanas de amenorrea y 1000 con un patrón retículo granular difuso y g de peso fetal, de allí en adelante las posibilidades broncogramas aéreos (Rondón 2007). de supervivencia serán directamente proporcionales El síndrome ocurre con mayor frecuencia en al mayor grado de desarrollo fetal (Cifuentes 2006). neonatos prematuros de bajo peso. En aquellos con La EG se ha calculado también con referencia a la menos de 29 semanas de gestación la incidencia es altura uterina, la fecha de coito único fecundado, los del 50% mientras que en mayores de 34 semanas es cambios de temperatura basal en las pacientes que sólo de un 5% (Blancalari y Del Moral 1997). Su llevan tal control, los signos que aparecen a la causa fundamental es la inmadurez del pulmón en el exploración física y a variables como la sensación nacimiento prematuro, pero se cree que la subjetiva de movimientos fetales. Sin embargo, susceptibilidad a la enfermedad es altamente alteraciones en el espesor del miometrio, quistes de heterogénea, y que están implicados factores ovario, poli u oligohidramnios, la macrosomía fetal, ambientales complejos e interacciones genéticas el olvido, la imprecisión en las fechas de la última (Haataja 2001). menstruación o el desconocimiento de las mismas, los ciclos irregulares, cortos o largos, el uso previo Sinonimia de anticonceptivos hormonales y los rangos altos de El SDRN se ha denominado síndrome de dificultad dispersión afectan el cálculo de la EG. respiratoria en el recién nacido, enfermedad por El análisis de líquido amniótico (LA) se ha usado déficit de surfactante y enfermedad de membrana profusamente para este cálculo, pero la técnica para hialina. La última denominación ha sido su obtención es invasiva (amniocentesis). Desde cuestionada, pues se ha visto membrana hialina hace algunos años se ha venido investigando sobre también en bronconeumonías por Estreptococo beta métodos basados en la obtención de imágenes por hemolítico grupo B, en el síndrome de dificultad ultrasonografía y flujometría doppler, en el afán de respiratoria aguda (SRDA) en pacientes pediátricos validar técnicas que permitan el diagnóstico de la y en otras patologías (Flores. 2007, Rodríguez et al. MPF con prescindencia de los métodos invasivos 2004). (Cifuentes 2006; Cabero 1996; Gaviria 1990; Ríos El SDRN no debe ser confundido con el SRDA, el 2001). cual presenta daño severo alveolar subyacente y es Los progresos significativos realizados en el desencadenado frecuentemente por sepsis, tratamiento de este síndrome incluyen el auge del neumonía viral o bacteriana, casi ahogamiento, diagnóstico prenatal en la identificación de los neumonitis por aspiración y trauma (Flores 2007, recién nacidos con riesgo, su prevención mediante Rodríguez, et al. 2004), mientras que el SDRN es la administración prenatal de glucocorticoides y la producido por deficiencia de surfactante. Tampoco optimización de la asistencia perinatal. Como debe confundirse con la taquipnea transitoria del consecuencia ha disminuido la mortalidad por esta recién nacido, por probable aumento de líquido causa, pero la supervivencia de un número cada vez intersticial en el pulmón a consecuencia, en algunos mayor de prematuros extraordinariamente casos, de una falla transitoria de la contractilidad del inmaduros representa un nuevo reto. Por tanto, el ventrículo izquierdo; con el de asfixia asociadas a SDRN sigue siendo una causa importante de insuficiencia respiratoria transitoria; con el de mortalidad y morbilidad en el recién nacido neumonía; y con el producido por ductus arterioso (Rondón 2007). persistente. (Blancalari y Del Moral 1997). Epidemiología 18 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 La verdadera incidencia de partos pre término (PP) rápidos en la obtención de los resultados, ayudaría a no está bien documentada, debido en parte a la la prevención y tratamiento precoz del SDRN. El dificultad para diferenciar entre los casos de retardo ecopuntaje cumple con estos requisitos y ha recibido en el crecimiento intrauterino y los PP, y a la apoyo experimental a través del trabajo de Sosa variación de la tasa de PP de un país a otro y de Olavarría en Venezuela y del ejecutado por Borge institución en institución, alcanzando un valor entre (2003) en Managua, pero aún se requiere más el 5 y el 10% de todos los partos en países investigación sobre su validez. desarrollados (Ríos 2001). En América Latina, dice el autor, la prevalencia está entre 10 y 43% de los Fundamentación teórica. nacidos vivos. En el IAHULA, Mérida, hasta 1980 MPF y etapas del desarrollo pulmonar. la frecuencia de PP era del 13% (Ríos 2001). Las MFP hace referencia al estado en el que el pulmón cifras del Departamento de Estadística del se ha desarrollado totalmente. Este desarrollo pasa IAHULA, para el año 2007, reportan 475 casos de por tres etapas, a saber: 1) La etapa seudoglandular: SDRN, de un total de 5.072 nacidos vivos, lo cual se están formando los bronquiolos terminales, aún representa una incidencia de 9,36%. no hay bronquiolos respiratorios ni alvéolos. Esto Se ha determinado que en prematuros por debajo de ocurre entre la 5ª y 16ª semanas de EG. 2) La etapa 29 semanas de EG, la incidencia es de un 50% y por canalicular: ya existe un pulmón potencialmente encima de las 34 semanas de EG, de un 5%. La viable gracias a la aparición de las unidades acinares inmadurez pulmonar subyacente al SDRN, es una el desarrollo de la barrera alveolo capilar y el causa importante, la más común, de insuficiencia comienzo de la síntesis de surfactante por el pulmón respiratoria en el neonato prematuro y constituye, la fetal, indicado por la aparición de glucógeno y principal etiología de morbimortalidad neonatal, cuerpos lamelares (CL) en el citoplasma de los ubicada entre las tres primeras de muerte neonatal neumocitos tipo II. Esto ocurre entre la 16ª y 26ª general. (Blancalari y Del Moral 1997). El SDRN semanas de gestación. A partir de la semana 26 de afecta al 10% de todos los neonatos prematuros y EG comienzan a aparecer los CL en el LA y a casi nunca a los neonatos de término (Van Voorhees medida que el pulmón madura se vuelven más s/f). numerosos y grandes. 3) La etapa sacular: Se Cruz et al. (2004) reportaron que de 6718 nacidos describen CL más grandes y en mayor cantidad, vivos, ocurridos durante el año 2001, en el Hospital indicadores de MPF. Al término de esta etapa, San Bartolomé, Perú, 9,8% (138) ingresaron a la teóricamente, el pulmón es capaz de realizar su UCI por presentar distrés respiratorio debido a función en el nacido a término y la cantidad de CL diferentes causas. Particularmente, el distrés debe ser alta. 4) La etapa alveolar: Hay alvéolos respiratorio por enfermedad de membrana hialina, maduros con buen desarrollo de sus contactos afectó a 7 neonatos (4,1%). La mortalidad general epiteliales y endoteliales, que no se observan antes por distintas causas en el grupo de distrés fue de del nacimiento. Al término de la gestación existe 28,3% y el ocasionado por enfermedad de una sexta parte de los alvéolos, que corresponden al membrana hialina, de 85%. adulto, los restantes se forman durante los diez El sexo y la raza afectan la incidencia de la primeros años de vida postnatal por el proceso de enfermedad. En los varones la morbimortalidad es aparición continua de nuevos alvéolos primitivos mayor que en las hembras y en los prematuros de (Sadler 2005, Rondón 2007) raza blanca menor que en los de raza negra, en los El desarrollo pulmonar muestra una evolución cuales el SDRN es fatal (Haataja 2001). secuencial paralela, en general, a la EG, aunque puede presentar variaciones interindividuales, amén Problema. de ser influenciado y modificado por diversos Averiguar los valores de concordancia entre el eventos. Cuando el desarrollo anatómico y diagnóstico de MPF inferido a partir de ecopuntaje, fisiológico del aparato respiratorio está incompleto, EG, conteo de cuerpos lamelares (CCL), Capurro y como ocurre en los recién nacidos de pre término, el Apgar; y el grado de asociación funcional entre recambio gaseoso puede ser inadecuado, acarreando estas variables. problemas respiratorios (Sánchez 2002; Rondón 2007). También pueden ocurrir estos problemas por Justificación. efectos de fármacos, asfixia perinatal, hipotermia, Investigar sobre métodos que permitan afinar el diabetes materna, presencia de meconio o de diagnóstico de MPF de manera incruenta en fetos, proteínas en el espacio alveolar del feto inmaduro. que eviten riesgos, reduzcan los costos y sean El meconio puede actuar inactivado el surfactante. MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. 19 Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 Los andrógenos comprometen la síntesis y componen la superficie del epitelio respiratorio. liberación del tensoactivo. Este último efecto podría Gracias a este mecanismo se facilita la expansión explicar la mayor afectación del SDRN a los pulmonar y se evita el colapso pulmonar durante la varones que a las hembras (Blancalari y Del Moral espiración. Además, el surfactante ayuda en la 1997). prevención del edema pulmonar y en la defensa El embarazo puede transcurrir normalmente o pulmonar contra la infección (Blancalari y Del presentar accidentes que influyen para retardar o Moral 1997, Haataja 2001, Torres y Maturana acelerar la MPF. Retardan la MPF: la diabetes de la 2001). gestación, la isoinmunización Rh y la influencia de El surfactante está compuesto por fosfolípidos, andrógenos en los varones (Blancalari y Del Moral lípidos neutros, proteínas e hidratos de carbono. Los 1997). Aceleran la MPF: la hipertensión arterial en fosfolípidos están en la proporción de 80 - 90%, la madre, el retardo en el crecimiento fetal siendo la fosfatidilcolina el más abundante. En intrauterino, la rotura prolongada de membranas menor cantidad se encuentran el fosfatidilglicerol y ovulares, el trabajo de parto, el sufrimiento fetal el fosfatidilinositol. La fosfatidilcolina di saturada crónico, los corticoides, la hormona tiroidea, el es el principal componente tenso activo del factor de crecimiento epidérmico y el AMP cíclico. surfactante. En condiciones fisiológicas, la La aceleración de la MPF en los embarazos que fosfatidilcolina no forma una mono capa lipídica sin presentan sufrimiento fetal crónico se explicaría por la presencia de otros componentes de surfactante el aumento en los niveles de esteroides que puede (Blancalari y Del Moral 1997). El fosfatidilglicerol producir el feto en esas circunstancias. La y el fosfatidilinositol, a pesar de que se encuentran administración de corticoides a la madre antes del en concentraciones menores, revisten gran parto es una de las medidas encaminadas a importancia desde el punto de vista de la madurez, disminuir la incidencia del SDRN (Bahíllo et al. por presentar efecto coadyuvante tensoactivo 2003; García et al. 2001; Blancalari y Del Moral (Martínez et al. 1999). 1997). Los corticoides actúan sobre el pulmón fetal Se han descrito cuatro proteínas que participan en el para aumentar la producción y secreción de surfactante: La proteína del surfactante A (SP-A), la surfactante, el volumen pulmonar, la diferenciación proteína del surfactante B (SP-B), la proteína del celular, la condensación del parénquima, el surfactante C (SP-C) y la proteína del surfactante D clearance del líquido pulmonar y la actividad de las (SP-D). La primera y la última son del tipo enzimas antioxidantes, y para disminuir el pasaje hidrofílicas y se incluyen en el grupo de las proteico a los alvéolos (Blancalari y Del Moral colectinas, porque su estructura contiene regiones de 1997). tipo colágeno y dominios globulares con actividad lectina dependiente de calcio. La segunda y la El surfactante pulmonar: Concepto e tercera son proteínas pequeñas, muy hidrofóbicas, importancia. con estructura anfipática catiónica, se coaislan junto El surfactante pulmonar es un complejo altamente con los lípidos del surfactante en extracciones tenso activo que recubre la superficie alveolar del orgánicas y tienen un papel fundamental en modular pulmón y está formado por material heterogéneo el las propiedades tensoactivas de los lípidos del cual existe en formas especializadas intracelular y surfactante (Hallman et al. 2002). extracelularmente (Hernández s/f; Miguel s/f). Seguidamente se ofrecen algunas propiedades de La aparición del SDRN ha sido explicada por la dichas proteínas: inactivación o por la falta de surfactante pulmonar La SP-A tiene la capacidad de enlazar lípidos y adecuado en la superficie alveolar, lo cual produce carbohidratos y de interactuar con receptores su colapso con la consecutiva disminución del específicos de la superficie celular. Su actividad volumen pulmonar. Esta atelectasia alveolar difusa depende del calcio y la cooperación con la SP-B y la se acompaña de edema, lesión celular y SP-C. La SP-A participa en: 1). La organización de consiguiente extravasación, en los alvéolos, de las la mielina tubular, que coadyuva a mantener la proteínas séricas que inhiben la función del mono capa lipídica actuando bajo la misma como un surfactante (Rondón s/f, Blancalari y Del Moral reservorio de surfactante. 2). La regulación del 1997). metabolismo del surfactante, al aumentar la El surfactante desempeña un papel fundamental al reabsorción de fosfolípidos e inhibir su secreción disminuir la alta tensión superficial, creada por la por los neumocitos tipo II. 3) La regulación de la interfase aire-líquido que se encuentra entre los función de los macrófagos alveolares y la acción de gases respiratorios y las moléculas solubles que opsonizar algunas bacterias y virus, por lo cual se le 20 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 atribuye una función inmunitaria. (Blancalari y Del consecutiva predicción del SDRN, a saber: Moral 1997; Hallman et al. 2002, Hernández, s/f). concentración de fosfolípidos, fosfatidilglicerol y La SP-B, componente esencial del surfactante, CCL; sus resultados indicaron que la correlación estabiliza la mono capa lipídica. Su deficiencia entre fosfolípidos y CCL, controlada la EG, fue tan causa proteinosis alveolar congénita (Blancalari y buena como la correlación entre CCL y Del Moral 1997, Hernández s/f). La SP-C, facilita la fosfatidilglicerol contra la concentración de reabsorción de fosfolípidos por las células de una fosfolípidos. La sensibilidad y la especificidad de manera inespecífica y además se le atribuye una los fosfolípidos y CCL se incrementó función estabilizadora de la mono capa lipídica. exponencialmente con la EG (rregr =0,54, p<0,01, (Blancalari y Del Moral 1997, Hernández s/f). La rreg.= 0,76, p>0,01) exhibiendo una función SP-D, ha sido relacionada con la función curvilínea. La correlación lineal entre ambos inmunitaria, toda vez que ella se une a endotoxinas. métodos, para 47 pacientes fue de r=0,51, p>0,01, la (Blancalari y Del Moral 1997, Hallman et al. 2002, sensibilidad de CCL para predecir SDRN fue de Hallman et al. 2007). 83% y su valor predictivo positivo de 50%. Los autores concluyeron que CCL es un método simple Cuerpos lamelares y prueba de recuento en el y confiable para evaluar MPF. diagnóstico de MPF. Fakhoury et al. (1994), hallaron un incremento Los CL se presentan en capas lamelares exponencial de la concentración de CL, en función concéntricas, descritas como una estructura de de la EG (r = 0,70, p< 0.001) y del cociente L/E, mielina tubular, en las cuales se almacenan que la correlación entre estas pruebas fue r = 0,78 fosfolípidos, colesterol y varias proteínas (p< 0,001), y que el punto de corte del CCL que específicas del surfactante del pulmón fetal. Fueron mejor convino para predecir MPF fue de 30.000 descritos por Novy en 1973, como gránulos con un cuerpos lamelares/μl. tamaño entre 1 y 5 micrones de diámetro y volumen Dalence et al. (1995) evaluaron CCL en LA y de 1,7 a 7,3 fl (Wright et al. 1987, Cifuentes 2006, concluyeron que es un test rápido, objetivo, que Perego et al. 2000). Los CL aparecen en el requiere pequeños volúmenes de LA como muestra, citoplasma de los neumocitos fetales tipo II entre las y que su disponibilidad e instrumentación es 20 y 24 semanas de gestación y en el LA, a partir de accesible en cualquier lugar. Los autores afirman la semana 26. En el 85% de las muestras a término que más de 30.000 CL/μL predicen MPF se detecta la presencia de tales cuerpos. Perego et al. correctamente en todos los casos (valor predictivo (2000), y Ramadauskaitë y Stanislava (2004) han negativo = 1). En este estudio, los 16 casos que planteado que entre el CCL y el avance de la presentaron SDRN tenían un conteo de 30.000 gestación existe una correlación positiva y CL/μl o menos. Cuando el CCL fue inferior a estadísticamente significativa, apoyada por un 10.000 partículas/μL, el valor predictivo positivo coeficiente de determinación entre ambas variables fue de 67%. Los valores entre 10.000 y 30.000 de r2 = 0,26 (p < 0,05); en su estudio encontraron que todos los casos que sufrieron síndrome de CL/μl indicaron riesgo intermedio. distrés respiratorio estuvieron en el rango de 0 a Lewis et al. (1999), informaron que un CCL menor 39.000 partículas/μl y concluyeron que un cifra a 8000 partículas/μl tuvo 100% de de especificidad para inmadurez bioquímica del pulmón con un valor igual o menor a 10.000 partículas/μl sugiere predictivo positivo de 100% y un valor predictivo inmadurez. Perego et al. (2000), encontraron negativo de 86%. El CCL superior a 32.000 concordancia (Kappa = 0,80) entre el CCL en LA y el test de Clements. La capacidad predictiva de la partículas/μl tuvo 98% de especificidad para prueba positiva fue de 90% cuando el CCL resultó > madurez bioquímica del pulmón, con un valor 25.000, y el valor predictivo negativo de 90,2%, predictivo positivo de 99% y un valor predictivo cuando su cuantificación fue < 25.000; la eficiencia negativo de 63%. de la prueba fue de 90,1%. Los autores construyeron La técnica para hacer el CCL, descrita por primera vez por Dubin en 1989, emplea el canal de el punto de corte en 25.000 partículas/μl y plaquetas de un contador celular comercial, concluyeron que los resultados mayores de 30.000 aprovechando que los CL y las plaquetas son partículas/μl y menores de 10.000 partículas/μl, son indistinguibles para el aparato (Dubin 1989, 1992; confiables para los respectivos diagnósticos de Ramadauskaitë y Stanislava 2004, Ashwood et al. madurez e inmadurez pulmonar fetal. 1990, 1993) Cuando se analiza una muestra de LA Beinlinch et al. (1999), compararon tres métodos se registran los CL, al igual que las plaquetas, en el diferentes para la evaluación de la MPF y la orden de los miles. Para evitar errores, el LA no MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. 21 Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 debe estar contaminado con sangre. Molina (2006), variables diámetro de aorta, longitud de fémur, en un estudio realizado en el IAHULA con un grupo diámetro de colon y núcleo de osificación de fémur de embarazadas cuya media de edad cronológica (t = -11,52; t= -9,20; t = -5,97; t = -11,72, resultó ser de 25 años con una desviación típica de respectivamente). 5,56, concluyó, entre otros aspectos, que la variable CL es eficiente para evaluar la madurez pulmonar Ecopuntuación. fetal y que el CCL inferior a 15.000/ μl, sugiere La ecopuntuación es un método ideado por Sosa inmadurez. En un estudio realizado en el Hospital Olavarría, profesor de la Universidad de Carabobo, Universitario del Valle, Cali, Colombia, se encontró Venezuela. La ecopuntuación ha sido probada que el CCL superior a 16.000 partículas/ μl estuvo experimentalmente con más de 2300 casos y ha asociado con la ausencia absoluta de enfermedad de mostrado una sensibilidad de 96%, una membrana hialina (Cifuentes 2006) especificidad de 94%, falsos positivos de 6% y falsos negativos de 4%; la concordancia encontrada Ultrasonografía en el diagnóstico de MPF. entre el ecopuntaje y la MPF, en términos de kappa, La EG ha sido deducida a partir de mediciones de fue de 0,90, valor considerado excelente por Sosa et diferentes estructuras mediante estudios al. (1990). ultrasonográficos. Sosa (2002) presenta resultados Borge (2003) realizó un estudio con una muestra de mostrando la relación entre el diámetro biparietal 65 embarazadas, relacionando la ecopuntuación con (DBP) fetal y el tiempo de amenorrea, en términos el examen físico al nacimiento y concluyó entre de media aritmética y unidades de desviación otros aspectos: que la misma detectó el 100% de los estándar, y destaca que el estudio es de mayor neonatos maduros e inmaduros; que presentó el confiabilidad entre las 12 y las 28 semanas de mayor nivel de rendimiento entre todas las pruebas gestación. Si la cabeza muestra modificaciones diagnósticas; que mostró sensibilidad y morfológicas, la medición debe ser corregida. especificidad altas, valor predictivo positivo alto y También muestra este autor resultados sobre la valor predictivo negativo alto y que al ser un relación entre la longitud del fémur y el tiempo de método inocuo, no invasivo y rápido, sus ventajas amenorrea, en términos de medias y unidades de son indiscutibles; recomendó el seguir investigando desviación estándar, y advierte que el fémur, en sobre este tema para establecer con mayor certeza la embarazos mayores de 28 semanas, debe medirse capacidad diagnóstica del método. realizando cortes paralelos a su eje mayor, sin Las variables que integran la ecopuntuación son: incluir en dicha medición ni la cabeza femoral ni la Factor biparietofemoral; grado de madurez epífisis distal. Estas mediciones, según el autor, placentaria, por método de Grannum; madurez presentan deficiencias. Por ello, Sosa (2002) ha intestinal, acorde con la escala de Zilianti y introducido la conjugación Factor Biparietofemoral: Fernández; y la medición del núcleo de osificación suma del diámetro biparietal y la longitud del en la epífisis distal del fémur. Se establece con ellas diámetro femoral, y presenta una tabla de resultados una escala que va de cero a cuatro puntos, según las en términos de medias y valores de desviación características para cada variable. La sumatoria de estándar, en relación con el tiempo de amenorrea. los puntos asignados por el evaluador al feto Guivovich y Basaldua (1998) han encontrado examinado, en cada uno de los factores que se correlación positiva y significativa entre MPF y mencionan, permite inferir si el feto está maduro, lo cada una de las variables que se mencionan a cual se afirma cuando la sumatoria es igual o continuación: Placenta grado III; suma de las superior a 11 puntos (punto de corte establecido por medidas del núcleo de osificación de la epífisis los autores del método). La tabla 1 indica como se femoral distal y del núcleo de osificación tibial conforma la variable y los criterios para asignar los proximal, igual a 11 mm; presencia de epífisis valores a cada caso. humeral proximal; longitud renal mayor de 40 mm; relación ecogénica pulmón/hígado mayor a 1; y Objetivos generales. patrón intestinal estadio 3 ó 4. 1. Determinar la concordancia entre el diagnóstico Moncada y Espinoza (2007) estudiaron 60 de MPF inferido a partir de la ecopuntuación y los embarazadas, cuya edad cronológica resultó con una que se deducen mediante EG y CCL. media de 24,57 años y una desviación típica de Tangencialmente, contrastar estos resultados con las 6,17, y encontraron que los fetos maduros e valoraciones obtenidas por los neonatos en los tests inmaduros por análisis de LA, se diferenciaron de Capurro y Apgar. significativamente (p < 0.001) en los valores de las 22 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 2. Establecer la relación funcional entre las Obtención de la muestra de LA. diferentes variables. La toma de muestra del LA se practicó mediante amniocentesis, siguiendo el procedimiento indicado Tabla 1. Ecopuntuación. por Gaviria (1990), durante el transoperatorio en 0 1 Pto. 2. 3 Ptos. 4 cesáreas electivas y de emergencia, o por vía Ptos. Ptos. Ptos. transcervical en pacientes en trabajo de parto 1. Factor 10cm 14,1 15,1 15,8 16,3 con dilatación cervical superior a los 7cm. o con biparietofemoral cm cm cm cm ruptura precoz de membranas ovulares. 2. Placenta 0 1 2 3 - 3. Intestino - 1 2 3 4 Definición operacional de las variables. 4. Núcleo de 0 1 2 3 1. Edad gestacional: Variable fundamental osificación No Lineal Oval Grande continua, calculada en semanas de gestación de epífisis distal de hay acuerdo con la fecha de la última regla y fémur ecografía. Se consideraron de pre término <3 3 a 5 6 (inmaduros) aquellos con menos de 37 semanas mm mm mm de gestación. 2. Conteo de cuerpos lamelares (CCL): Variable MÉTODOLOGÍA. fundamental continua, usada como tal para el Población y muestra. cálculo de su asociación funcional con otras Se seleccionaron 65 pacientes, usuarias del área de variables y dicotomizada para el cálculo de la Admisión Obstétrica y Hospitalización y de la concordancia con otras variables según un punto de Unidad de Perinatología del IAHULA, durante el corte, considerándose inmaduros o de pretérmino a período comprendido entre Marzo y Septiembre de los fetos que obtuvieron valores menores a 21.000 2008. Cada paciente incluida en la muestra cumplió partículas/μl y maduros o de término a los que con los criterios de inclusión que se plantean más obtuvieron cifras iguales o mayores a 21.000 adelante. El tamaño de la muestra fue calculado en partículas/μl. Para tomar esta decisión, se ha tenido 32 personas (n = (1,962 x 0,13 x 0,80)/0,082 = 32). en cuenta que según los hallazgos reportados en la Se tomaron 65, para asegurar una mayor literatura: Perego (2000), < 25.000; Cifuentes representatividad de la población. (2006), < 16.000; y Molina (2006), < 15.000), no existe un criterio unánime sobre cual es el límite Criterios de inclusión. inferior para considerar qué cifras de cuerpos Se incluyeron embarazos simples de término por lamelares iguales o inferiores al mismo pronostican fecha de la última regla y/o por ecografía del primer síndrome de distrés respiratorio neonatal por falta de trimestre, y embarazos de pre término con surfactante, sino que las opiniones varían de patologías obstétricas tales como: amenaza de parto acuerdo con los hallazgos empíricos basados en los refractaria al tratamiento, embarazos pre término en mejores puntos de corte a fin de ganar confiabilidad trabajo de parto y embarazos con patología médica en las medidas. En este estudio se decidió en las que el bienestar materno está comprometido considerar como mejor punto de corte la cifra de con el avance de la gestación (cardiopatías). 21.000 partículas/μl. 3 Ecopuntuación: Variable derivada de naturaleza Criterios de exclusión continua, obtenida a partir de la sumatoria del Se descartaron los casos siguientes: amenaza de puntaje en las variables fundamentales que la parto pre término que respondía al tratamiento, conforman y cuyo resultado es una escala que infecciones urinarias, infecciones de la piel, permite clasificar a los fetos en inmaduros o de pre gestaciones múltiples, patologías endocrinas término y maduros o a término. La variable se ha (diabetes mellitus, patología tiroidea), trastornos dicotomizado para el cálculo del índice de hipertensivos del embarazo, pacientes con inducción concordancia con otras variables. de madurez pulmonar fetal, malformaciones fetales, ruptura prematura prolongada de membranas Hipótesis. ovulares, corioamnionitis o infección ovular, Entre los diagnósticos obtenidos por los diferentes bienestar fetal métodos existe concordancia estadísticamente comprometido y pacientes Rh negativos significativa en términos de fracciones de kappa. isoinmunizadas. Las diferentes variables, excepto edad cronológica de la paciente, están asociadas estadísticamente MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. 23 Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 puntaje fue menor o igual a 36 semanas, resultando Procedimiento para el CCL. un total de 7 en esa categoría. Cada muestra (5 ml) de LA se colocó en un tubo de ensayo y se centrifugó a 300 rpm durante 5 minutos. Test de Apgar. Fue practicado a cada neonato al El sobrenadante se colocó en un tubo limpio, el cual minuto (test) y a los 5 minutos del nacimiento fue llevado a un mezclador de tubos por 5 minutos, (retest). En el test, 6 neonatos se ubicaron por a fin de homogenizar bien la muestra. Esta se debajo del punto de corte (7 puntos) para ser procesó por duplicado en un contador electrónico de clasificados con depresión neonatal moderada y en partículas Coulter, canal de plaquetas. Se hicieron el retest, la puntuación de tres de ellos, fue igual o tres lecturas descartando la primera; el promedio de superior a 7 puntos. las dos últimas fue el resultado definitivo, expresado en número de partículas/μl. Asociación funcional entre estas variables. Los valores de estas asociaciones se muestran en la RESULTADOS tabla 2. De acuerdo con la relación entre las variables observada en los diagramas de dispersión, Edad cronológica (EC) de las pacientes. se estimó el tipo de coeficiente de correlación La EC promedio fue de 25,71 años, con una pertinente. desviación estándar de ± 6,68. La EC mínima fue de 14 y la máxima de 40 años. Tabla 2. Valores de la asociación entre ecopuntuación, EG, CCL y Capurro. Edad gestacional (EG). Las medias aritméticas y las desviaciones estándar Ecopuntuación CCL Capurro de La EG deducida a partir de la fecha de la última EG r = 0,875* R = 0,497* regla (FUR) y de biometría fetal por ecografía Rho = 0,422** R2 = fueron de 37,12 ± 3,54 semanas y 37,03 ± 3,57 semanas. La diferencia de medias entre estos 0,247* resultados no fue estadísticamente significativa (t = Ecopuntuación 1 R = 0,427* r = 0,878** 1,45, gl = 64). El grado de asociación funcional Rho = Rho = (Pearson) entre ambas variables alcanzó el valor de 0,423** 0,523** 0,982 y la Rho de Spearman de 0,890, ambas n = 65. ** p < 0.001, * p < 0,01. siginificativas (p < 0,001, para n= 65), y la correlación ordinal, un valor Rho (p < 0.001, N = Relación entre las variables que conforman la 65). El gráfico de dispersión realizado para ilustrar ecopuntuación. la relación entre ambas variables indicó la linealidad El cálculo de las correlaciones de Pearson entre de la misma. estas variables, se muestra en la tabla 3. El coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach para Ecopuntuación. el ecopuntuación fue de 0,882. Los valores de la ecopuntuación alcanzaron una media de 10,97 puntos y una desviación estándar de Tabla 3. Correlación entre ecopuntuación y sus ± 3 puntos. componentes. Conteo de cuerpos lamelares FBPF Placenta Intestino N. O. El CCL varió desde un mínimo de 4000 partículas/μl hasta un máximo de 165.000 F. partículas/μl. Su promedio fue de 72.077 Ecopuntuación 0,883** 0,765** 0,856** 0,850** partículas/μl y su desviación estándar de ± 41.798. Para la fecha de la toma de la muestra, seis fetos n = 65. ** La correlación es significativa al nivel resultaron de pretérmino por este método. 0,01. Test de Capurro. Concordancia entre ecopuntuación y las otras La media aritmética en este test fue de 37,88 y la variables. desviación estándar de ± 3,38; la puntuación Las tablas 4, 5, 6 y 7 muestran, respectivamente, los mínima de 24 y el máximo de 41. Por este método valores de la concordancia estadística entre los se clasificaron como de pre término los fetos cuyo diagnósticos de madurez pulmonar fetal, inferidos a partir de EG y ecopuntuación; ecopuntuación y 24 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 CCL; EG y CCL; y ecopuntuación y test de Tabla 5. Concordancia entre ecopuntuación y conteo Capurro. de cuerpos lamelares. Tabla 4. Concordancia entre ecopuntuación y edad Ecopuntuación Total gestacional. <11 ≥11 º Edad gestacional. C < 21.000 6 0 6 <37 ≥37 C 0,83 5,16 < 11 9A 0B 9 L ≥ 21.000 3 56 59 (1,8) (7,2) N1 8,16 50,83 ≥ 11 4C 52D 56 Total 9 56 65 (11,2) (44,80) N2 Kappa = 0,78 p < 0.01. Sensibilidad = 0,67. Especificidad = 1.00. VPP = 1.00. VPN = 0,90 Total 13 52 65 N3 N4 Tabla 6. Concordancia entre edad gestacional y Kappa = 0,78, significativa al 0.01. conteo de cuerpos lamelares. Sensibilidad = 0,69 (9/13) (Capacidad del test para detectar pretérmino en el feto). Especificidad = 1 Edad gestacional (52/52) (Capacidad para detectar a los fetos de <37 ≥37 TOTAL término). Valor predictivo positivo (VPP) =1 (9/9). C < 21.000 6 0 6 Valor predictivo negativo (VPN) = 0,92 C 1,2 4,8 L ≥ 21.000 7 52 59 DISCUSIÓN 11,8 47,2 Edad cronológica de las gestantes. TOTAL 13 52 65 El resultado obtenido para esta variable fue consistente con los hallazgos de Molina (2006) en el Kappa = 0,58, significativa al 0.01. IAHULA, Moncada y Espinoza (2007) en el Sensibilidad =0,46. Especificidad = 1.VPP =1. VPN Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani” = 0,88 de Caracas, Pinto (2000) en Barquisimeto, Venezuela, cuyo estudio, mostró una media de edad Tabla 7. Concordancia entre ecopuntuación y cronológica de las pacientes de 26,57, Borge (2003) Capurro. en Managua, Nicaragua y en trabajo no publicado Capurro de los archivos de la Unidad de Ultrasonido “Dr. <37 ≥37 Total Guillermo García Otero”, del IAHULA, Mérida Venezuela, con 310 pacientes de las cuales 142 Ecopuntua < 11 7 2 9 (62%) estuvieron comprendidas entre las edades de ción 0,96 8,031 21 y 30 años. Esto nos indica que la muestra de esta ≥ 11 0 56 56 investigación se comportó en forma similar a otras 6,03 (49,97) muestras obtenidas en Mérida, Venezuela y a las de Total 7 58 65 otras regiones del país, incluso a la de Nicaragua y Kappa = 0,86 p < 0.01. Sensibilidad =100% que la mayoría del grupo estuvo en situación de bajo Especificidad = 0,97. VPP =0,78. VPN = 1 riesgo reproductivo en cuanto a edad cronológica de la gestante (18 a 35 años). mediciones fue suficiente. Al comparar el valor medio Edad gestacional. y la desviación estándar de la EG de este estudio con el Los valores arrojados por los métodos FUR y que obtuvo Molina (2006) se nota que los valores son ultrasonido para el cálculo de la EG, aparecieron muy similares. En efecto, en este estudio tales valores fuertemente asociados de manera positiva (r = 0,982, p fueron 36,98(+/- 3,57) y en el de Molina 36(± 1,54). < 0,001; Rho = 0,890, p< 0,001; La prueba t de La relación entre edad gestacional y conteo de cuerpos Student realizada para evaluar las diferencias entre lamelares adoptó una forma curvilínea positiva. El ambos conjuntos no mostró diferencias coeficiente de determinación obtenido (0,247), fue estadísticamente significativas (t = 1,09, n. s). indicativo de una interrelación funcional positiva y Interpretando que ambos procedimientos estaban significativa que revela cómo a medida que aumenta la midiendo el mismo factor, para explorar las relaciones EG, aumenta la cantidad de CL en LA, lo cual es con otras variables, en aras de la parsimonia, una de las compatible con los supuestos teóricos, tales como los MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. 25 Ecopuntua- ción To tal Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 de Perego et al. (2000.), y los hallazgos empíricos de Los resultados mostrados en la tabla 3 indican que Fakhoury et al. (1994) y Ramadauskaitë y Stanislava cada una de las variables componentes de la (2004), quienes reportaron un coeficiente de ecopuntuación correlaciona positiva y determinación significativo, de R2 = 0,26, p < 0,05) significativamente con el total de la escala y por tanto entre CCL y avance de la gestación, muy cercano al contribuye efectivamente a la medición del factor de que se ha reportado en este trabajo. La explicación maduración en el feto. El coeficiente alfa de para este aumento correlativo entre la EG y CCL Cronbach calculado para esta escala (0,882) indicó su encuentra fundamento en el hecho de que el desarrollo buen grado de consistencia interna y su alta pulmonar, en términos generales, muestra una confiabilidad. evolución secuencial paralela a la EG. Además, los estudios de concordancia estadística demostraron que la ecopuntuación tuvo un buen Conteo de cuerpos lamelares. grado de concordancia con EG y con el CCL, en la La técnica empleada en este estudio para el CCL no determinación de los casos de inmadurez pulmonar difirió de la descrita en la literatura (Bubin 1989, fetal. Los índices kappa, encontrados en este trabajo, 1992; Ramadauskaitë y Stanislava 2004; Ashwood et resultaron estadísticamente significativos, igual que al. 1990, 1993; y Molina 2006). La variación del CCL lo fueron los hallados por Sosa et al. (1990). Los encontrada en este trabajo fue similar a la que resultados de este trabajo concuerdan también, en reportan Ramadauskaitë y Stanislava (2004) y se términos generales, con los de Borge (2003), en el diferenció de la informada por Molina (2006). En sentido de que la prueba detectó los neonatos relación con este particular, se observa en los estudios inmaduros con buena sensibilidad y buena comentados así como en este, que tanto los rangos de especificidad y que es un método inocuo, no invasivo la variable como la desviación estándar son muy y rápido. De los casos estudiados en este trabajo, un amplios. Las variaciones en el número de cuerpos total de seis nacidos fueron atendidos por la Unidad lamelares una vez alcanzada la capacidad para evitar de Alto Riesgo Neonatal por presentar SDRN, estos el colapso pulmonar, pudieran no ser tan relevantes; seis casos fueron detectados por la ecopuntuación, el asunto importante, al parecer, es la determinación por conteo de cuerpos lamelares y EG; El test de de un mínimo de partículas/μl en la muestra tal que Capurro los agrupó como de pre término. Cinco de permita predecir con un amplio margen de seguridad, estos casos resultaron de muy bajo peso al nacer y que el neonato no sufrirá el SDRN. sólo uno de bajo peso (1600 g); en relación con la En vista de que de la validez y la confiabilidad de esta talla, el valor más alto fue de 43 cm. variable, en la predicción de madurez pulmonar fetal, La utilidad de las pruebas, tales como la de ha sido establecida través del trabajo experimental ecopuntuación, está en permitir el conocimiento (Perego et al. 2000, Beinlinch et al. 1999, Fakhoury et acerca de la presencia de madurez pulmonar fetal a al. 1994, Dalence et al. 1995, y Lewis. et al. 1999) la fin de prevenir la ocurrencia del SRDN, con la misma ha sido usada en este estudio, para la asistencia al feto y/o al neonato, mediante las medidas investigación acerca de la validez del ecopuntaje. inductoras de maduración pulmonar o la administración de surfactante pulmonar al neonato. Ecopuntuación. La evolución ontogenética explicaría gran parte de los En la tabla 2 se muestra el valor alcanzado por la cambios en las variables que hemos analizado. covarianza de esta variable con CCL. Esto indica un La ecopuntuación encuentra en este estudio apoyo por aumento del número de CL/μl en las muestras de LA tres razones: (a) La confiabilidad demostrada por a medida que aumenta el valor de la ecopuntuación, consistencia interna, (b) su validez concurrente, incluso con una buena relación de orden. Si a esto demostrada por su asociación funcional con las agregamos que la relación observada la variables inveteradas usadas para predecir madurez ecopuntuación y EG fue apoyada por el alto índice de pulmonar fetal, y (c) su concordancia con las correlación positiva de Pearson, obtenido entre variables de comparación. ambas, guardando también el orden, se hace tentador colegir que dicha variable es eficiente para inferir CONCLUSIONES madurez pulmonar fetal o indicar si el feto es de La relevancia clínica del SDRN es una condición de término en este sentido. Este razonamiento encuentra mucha importancia en el ejercicio clínico de la refuerzo, si se observa que la ecopuntuación estuvo obstetricia moderna, por ello surge la necesidad de también positiva y fuertemente asociada con el test de contar con un arsenal de pruebas que posean Capurro, que en muchos estudios es considerado la suficiente validez y confiabilidad para permitir prever regla de oro para determinar la validez de otros su presentación en el neonato fin de tomar las métodos cuya pretensión es la de evaluar la MPF. medidas preventivas pertinentes. EG y CCL han sido 26 MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 19. Nº 1. 2010. Mérida. Venezuela. Moncada. 2010. Validez de la ecopuntuación en la madurez pulmonar fetal. MedULA 19: 17-28 usadas profusamente en este sentido. La Beinlich A, Fischäß C, Kaufmann M et al. 1999. ecopuntuación demostró ser una prueba útil, Lamellar body counts in amniotic fluid for prediction económica, rápida y sencilla al no requerir una of fetal lung maturity. Arch Gynecol Obstet. 262: preparación especial para su aplicación en la 173-80. evaluación de los fetos de pre término o inmaduros. Borge A. 2003. Diagnóstico antenatal de madurez Se dispone así de un recurso no invasivo y de uso fetal por ultrasonido con el método de ecopuntaje en menos riesgoso que otros métodos que requieren para el mes de enero de 2003 en el Hospital Materno tal fin de la disposición de LA. Infantil “Fernando Vélez Paiz”. Universidad Nacional 1. Entre los diagnósticos de MPF obtenidos a partir Autónoma de Nicaragua, Facultad de Ciencias de la EG y de la ecopuntuación, se encontró Médicas. Managua, Nicaragua. concordancia estadísticamente significativa, medida http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/g en fracciones de kappa. ineco_obstetricia/TESIS%20ESPECIALISTA%20GI 2. Entre los diagnósticos de MPF obtenidos a partir N-OBST.pdf. de la EG y del CCL, se encontró concordancia Cifuentes R. 2006. Obstetricia de Alto Riesgo. estadísticamente significativa, medida en fracciones Editora Guadalupe, 6ª ed. Bogotá. de kappa. Cabero L. 1996. Riesgo elevado obstétrico. Masson. 3. Entre los diagnósticos de MPF obtenidos a partir pp 576. Barcelona. de la ecopuntuación y el CCL, se consiguió Cruz R, Aguirre L, Villasante S et al. 2004. Causas de concordancia estadísticamente significativa, medida dificultad respiratoria en recién nacidos en fracciones de kappa. hospitalizados en la UCI neonatal del Hospital 4. Se puso en evidencia la relación funcional positiva Nacional Docente Niño San Bartolomé. Enferm. y significativa expresada en términos de correlación Torax, 48: 63-65. estadística entre las diferentes variables que Dalence C, Bowie L, Dohnal J et al. 1995. Amniotic participan en el estudio. fluid lamellar body count: A rapid a reliable fetal lung La ecopuntuación fue eficaz para detectar los casos maturity test. Obstetrics and Gynecology 86:235-239. de pretérmino. Druzin M, Gabe S. 2000. Evaluación fetal Anteparto. Las variables ecopuntuación, conteo de cuerpos En: Gabe S. Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. Marban lamelares y edad gestacional, permitieron inferir el Libros. Capítulo 5, pp 95-127. Madrid. estado de madurez pulmonar fetal. Dubin, S. 1989. Characterization of amniotic fluid lamellar bodies by resistive-pulse counting: Agradecimientos. relationship to measures of fetal lung maturity. Al profesor Mauricio Vargas Romero, tutor del Clinical Chemistry 35:612-616. trabajo especial de grado el cual dio origen a esta Dubin S. 1992. 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