Molina. 2009. Psiconeuroinmunoendocrinología, emociones y enfermedad. MedULA 18: 155-164. Szabo S. 1998. Hans Selye and the development of Weigent DA, Blalock JE. 1995. Associations between the stress concept. In: Csemerly P (Ed.). Stress of life the neuroendocrine and inmune system. J Leucocit. from molecules to man. Ann of the N Y Acad of Sci. 14: 137-150. 851: 311. Valdes M, De Flores T. 1990. Psicobiología del Recibido: 2 marzo 2009. Aceptado: 15 julio 2009. estrés. Ed. Martinez Roca. Barcelona. España. Whitehead WE. 1996. Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Clin North Amer. 25: 21-34. Lucena et al. 2009. Cirugía mínimamente invasivaen tratamiento afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA EN EL TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES PANCREÁTICAS. UNA REVISIÓN. Jorge Lucena Olavarrieta, Paúl Coronel. Cátedra de Técnica Quirúrgica Primer piso del Instituto Anatómico “José Izquierdo”. Escuela “Luis Razetti”. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. jorge_lucena@yahoo.com. Trabajo financiado por el Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico Universidad Central de Venezuela PI 09-00-6197-2005. Resumen. Los avances logrados en la adquisición de las destrezas necesarias para realizar la cirugía laparoscópica junto al desarrollo tecnológico han alentado a los cirujanos a utilizar estas técnicas en la evaluación y tratamiento de las afecciones de los órganos sólidos incluyendo el páncreas. Objetivos. Revisión sistemática de la literatura para determinar las aplicaciones de la cirugía mínimamente invasiva en el manejo de las enfermedades del páncreas. Se revisaron las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Current Contents, Cochrane Library, Entrez Pub Med, Clinical Trials Database desde 2000 al 2008, utilizando las palabras claves, laparoscopia en afecciones pancreáticas. Se identificaron y analizaron 49 artículos detectados en las bases de datos, relacionados con el tema donde se enfoca las diversas afecciones pancreáticas que se tratan actualmente por laparoscopia incluyendo a la pancreatitis aguda, crónica, neoplasias. Los casos aislados y la serie de casos reportados han confirmado la factibilidad de realizar el abordaje laparoscópico en un amplio rango de procedimientos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del páncreas, mostrando beneficios indudables si se le compara con la cirugía abierta. Palabras claves: Cirugía mínimamente invasiva, enfermedades pancreáticas. Abstract Minimally invasive surgery in pancreatic disease treatment. A review. Advances in laparoscopic surgical skills and techniques combined with advances in laparoscopic technology have encouraged the application of laparoscopic to the evaluation and treatment of solid organs including the pancreas. This article reviews the application of minimally invasive surgery to the management of pancreatic disease. It reviews the data bases MEDLINE:EMBASE, CINAHL, Current Contents, Cochrane Library, Entrez PubMed, Clinical Trials Database, between 2000 to 2008 using key words minimally invasive treatment of pancreatic diseases. Case repots and case series have confirmed the feasibility of performing a wide range of procedures for the treatment of pancreatic diseases. As experience with laparoscopic distal pancreatectomy demonstrates, laparoscopic treatment of pancreatic diseases may have benefits in comparison with open treatment. The role of complex procedures such as laparoscopic pancreaticoduodenectomy, remains to be defined and for the present such procedures are likely to be performed at specialized centers. Laparoscopic skills and technology continue to improve, however, even such complex procedures are apt to become more widely performed, emphasizing the importance of future trials that confirm the safety and benefits of these laparoscopic procedures. Key words: Pancreatic disease, minimally invasive surgery. INTRODUCCIÓN. Aunque la cirugía abierta permanece siendo la técnica estándar para las enfermedades pancreáticas benignas MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 164 Lucena y Coronel. 2009. Cirugía mínimamente invasiva en afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. y malignas, en años recientes una amplia variedad de animales como en humanos, fueron identificados técnicas quirúrgicas se ha comenzado a realizar por realizando la búsqueda electrónica a través de las laparoscopia (Alverdy 2000, Parekh 2006). Los bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, avances logrados en las destrezas laparoscópicas, Current Contents, Cochrane, NHS, CRD y PubMed. luego de la fase inicial de su aprendizaje, combinados Los términos utilizados para la pesquisa fueron: con los desarrollos tecnológicos han alentado a su cirugía laparoscópica en afecciones de la glándula aplicación (Cuschieri et al. 1998). pancreática. Reportes de casos aislados y series multicéntricas han demostrado que varios tipos de técnicas Criterios de selección. Los artículos con cualquier laparoscópicas pueden ser realizados en el páncreas nivel de evidencia conducidos en animales de con bajo porcentaje de complicaciones (Ammori experimentación y en los humanos se incluyeron para 2002). Actualmente se están llevando a cabo el análisis, así como procedimientos laparoscópicos investigaciones prospectivas para evaluar la en las afecciones del páncreas, así estuvieran en las seguridad, beneficios y costos de la cirugía fases iníciales de su desarrollo. laparoscópica en afecciones pancreáticas, a pesar de Las publicaciones en los cadáveres humanos fueron su poca frecuencia en comparación con la cirugía excluidas por no suministrar suficiente evidencia en abierta (Gagner 1996, Horvath et al. 2001). cuanto a seguridad y eficacia en sus resultados. La familiarización con las técnicas laparoscópicas Se reunieron todos los artículos en idioma inglés, básicas y el instrumental son suficientes para realizar español y otros lenguajes que suministrasen la estadificación laparoscópica del carcinoma del información adicional relevante. La bibliografía de páncreas (Park 1999). La habilidad para disecar los todas las publicaciones fue revisada manualmente por tejidos mediante estas técnicas es necesaria para el investigador principal y se seleccionaron las más realizar la enucleación, resección distal, o representativas que pueden haber sido pasadas por desbridamiento (Park 2002). Cuando se requiere alto en las investigaciones de la base de datos. realizar un procedimiento reconstructivo más complejo, como en el caso de la Validez. La calidad metodológica de los estudios pancreatoduodenectomía (Operación de Whipple), seleccionados fue valorada de acuerdo con las pautas pancreaticoyeynostomía longitudinal (Puestow), o establecidas por la National Health and Medical drenaje interno de un seudoquiste pancreático Research Council (NHMRC) de Estados Unidos, (cistogastrotomía o cistoyeyunostomía Roux en Y) se cualquiera que fuesen sus niveles de evidencia requiere de mayor experiencia con estas técnicas (Tantia 2004). Como las técnicas están aún en los (Texeira et al. 2003, Tantia et al. 2004, Palanivelu estadios iníciales de su desarrollo, se incluyeron todos 2006). las publicaciones; la calidad de estos se determino de La experiencia lograda con la cirugía mínimamente acuerdo con las pautas NHMRC. invasiva a nivel abdominal sugiere que los beneficios de estas técnicas aplicadas a las afecciones del Recolección de datos y análisis estadístico. Los páncreas pueden incluir disminución de los pormenores incluidos en este estudio se extrajeron porcentajes de complicaciones originadas en la directamente por los investigadores de los artículos incisión, menor dolor postoperatorio, pronto retorno a publicados y se registraron en un cuestionario la dieta normal, rápida recuperación de las funciones estándar desarrollado previamente y fueron digestivas, disminución de la respuesta inflamatoria, chequeados por otros colegas ajenos a la poca formación de adherencias, con menor investigación. Cuando fue posible sumar los datos, se compromiso de la función pulmonar (Cuschieri et al. realizó un meta-análisis. Cuando fue viable, los datos 1978, Sussman et al. 1996). se estratificaron dentro de grupos clínicos relevantes En este artículo se revisa en forma sistemática la (Lee et al. 2007). aplicación de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en el manejo de las enfermedades de la RESULTADOS. glándula pancreática. Pancreatitis aguda. El manejo inicial de la pancreatitis aguda es médico, basado en restablecer el METODOLOGÍA. equilibrio hidroelectrolito, soporte nutricional, Esta investigación comprende la revisión sistemática profilaxis contra la infección pancreática y y critica de la literatura publicada en relación con la peripancreática (Harvath et al. 2001). En ausencia de realización de la cirugía mínimamente invasiva en necrosis pancreática y peripancreática, la intervención las enfermedades de la glándula pancreática quirúrgica es raramente necesaria en este tipo de publicados entre el 2003 y el 2008 y comprende 49 pacientes (Mori et al. 2002, Champault et al. 1998). artículos. Los estudios tanto experimentales en MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 165 Lucena y Coronel. 2009. Cirugía mínimamente invasiva en afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. En presencia de necrosis, el 25% de los pacientes para que se forme una cápsula fibrosa a su alrededor, requerirán desbridamiento y drenaje cuando las áreas se puede realizar el desbridamiento de la misma de necrosis se infectan (Izbickki et al. 1998). La manera como se crea cistogastrotomía laparoscópica intervención quirúrgica también puede ser necesaria (Ammori 2002, Gagner 1996) para el drenaje interno en aquellos casos con necrosis estéril, quienes no de un seudoquiste retrogástrico. Este método permite mejoran a pesar del tratamiento médico agresivo el drenaje interno de áreas residuales de necrosis, (Parekh 2006). evitando la necesidad de la colocación de drenajes El desbridamiento y drenaje de las áreas de necrosis externos y elimina los riegos de que se formen pancreáticas y peripancreáticas se realiza a través de fístulas pancreático cutáneas. una laparotomía generosa en el abdomen superior Cuando la zona de necrosis pancreática o (Ammori 2002). Si las zonas de necrosis no pueden peripancreática se extiende hacia abajo por el flanco y separarse de los tejidos sanos, puede ser necesario la gotera paracólica, el desbridamiento puede repetidos desbridamientos (Hovath et al. 2001). El realizarse a través de una incisión limitada más que manejo de esta forma puede salvarle la vida al una celiotomía extendida. El desbridamiento paciente, pero pueden presentarse complicaciones realizado de esta manera puede guiarse usando un tales como: el sangramiento, fístulas, o infecciones de laparoscopio insertado dentro de la misma incisión al la herida operatoria. Recientemente se ha originado lado de los dedos del cirujano o de los instrumentos un interés entre los cirujanos de realizar las técnicas usados para el desbridamiento (Horvath et al. 2001). mínimamente invasivas en el tratamiento quirúrgico Aunque esta técnica ha sido aplicada más a menudo de la necrosectomía pancreática (Mori 2002). en el lado izquierdo del abdomen, puede ser de Se han descrito varias técnicas mínimamente particular utilidad cuando es necesario aplicarla en la invasivas para la necrosectomía pancreática, aunque proximidad de duodeno o los grandes vasos cerca de hasta la fecha no se han realizados estudios la cabeza y cuello del páncreas. prospectivos aleatorizados donde se comparen estas técnicas con la cirugía abierta. Pancreatitis crónica. Los pacientes con pancreatitis Alverdy et al. en el 2006 reportaron dos pacientes crónica pueden desarrollar obstrucción biliar o tratados por medio del desbridamiento intracavitario gástrica y el tratamiento de ambas entidades puede de la necrosis pancreática y peripancreática. Los realizarse por laparoscopia. En contraste, en pacientes tejidos que rodean la zona de necrosis son delgados con obstrucciones biliares malignas, sin embargo, el como resultado de cambios inflamatorios y se crea alivio de la obstrucción biliar en pacientes con una cavidad o espacio dentro del cual se puede pancreatitis no debería tratarse por medio de la colocar uno o más guías de alambre bajo dirección colecistoyeynostomía, motivado a que esta no parece ultrasónica o por TAC. Sobre estos alambres guías, ser duradera. La creación por medio de laparoscopia los trocares pueden colocarse dentro de la cavidad y de la coledocoduodedostomía o crear un espacio de trabajo insuflando CO2 a baja hepaticoyeyunostomía se ha reportado en algunas presión. Los tejidos necróticos pueden luego investigaciones, pero requiere ser llevada a cabo por removerse con pinzas e irrigando y succionando la cirujanos con gran experiencia en cirugía cavidad. Una vez que el procedimiento se ha mínimamente ultra avanzada (Rhodes 1996, Tinoco et completado, los portales se remplazan por drenajes al 1999, Hans 2004). aspirativos, si se necesitan posteriores Las intervenciones quirúrgicas en la pancreatitis desbridamientos, estos drenes pueden reemplazarse crónica se indican más frecuentemente para aliviar el de nuevo por trocares y repetir el procedimiento las dolor. Si está presente un seudoquiste, el drenaje de veces que se considere necesario. este puede proporcionar alivio de los síntomas y Alternativamente, se pueden utilizar los trocares debería ser considerada. colocados en la cavidad abdominal, el epiplón menor Varias técnicas laparoscópicas para el drenaje interno y el lecho pancreático pueden abordase de manera de los seudoquistes se han descrito con porcentajes de similar a la técnica abierta. El epiplón menor puede recurrencias y complicaciones similares a aquellos abordase por su cara anterior, pero esta disección que se presentan en los procedimientos puede ser dificultosa motivado a que el plano de convencionales. disección entre el estomago y el mesenterio Se puede confeccionar la cistogastrotomía posterior transverso puede estar obliterado. De otra manera, el de manera similar a la localizada en la pared anterior epiplón menor puede abordarse a través del (Hindmarsh et al. 2005) o por inserción de los puertos mesocolon transverso o por vía inframesocólica directamente dentro del estómago (Mori et al. 2002); (Parekh 2006, Cuschieri et al. 1998). con esta última técnica, la visualización se logra Si el área de necrosis está próxima a la pared mediante el paso del endoscopio flexible por la boca posterior del estomago y ha pasado suficiente tiempo al estómago. Si la pared posterior del estómago y la MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 166 Lucena y Coronel. 2009. Cirugía mínimamente invasiva en afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. anterior de la cápsula del seudoquiste, están próximas diámetro del ducto de 14,7 mm, y en todos se y adherentes una a la otra, la creación de una tomía completo la intervención con éxito, sin muertes ni para conectar el estomago y el seudoquiste se puede complicaciones mayores. El promedio de tiempo lograr con la electrocirugía, o con el bisturí operatorio fue de 172 minutos, y el de la estancia fue ultrasónico. Otra técnica utiliza las endoengrapadoras. de cinco días. Diez pacientes tuvieron disminución Pero si el grosor de la pared gástrica y el quiste es del dolor, y reducción parcial en dos. Todos los muy grueso, puede ser necesaria la colocación de pacientes tuvieron ganancia de peso significativa. suturas endoscópicas. Las resecciones locales de zonas de la enfermedad Park et al. (1999, 2002) describen su técnica para la pueden también ser beneficiosas en los pacientes con confección de la cistogastrotomía, abordando a través pancreatitis crónica. En particular, la cabeza del del epiplón menor y la interfase entre la pared páncreas está severamente afectada y aumentada de posterior del estómago y el seudoquiste se identifica. tamaño por la enfermedad, y la resección de esta Inmediatamente a esta interfase, la tomía porción del páncreas conduce a mejoras en más del correspondiente se realiza entre la pared gástrica 90% (Izbicki et al. 1998). La resección de la cabeza posterior y el seudoquiste, y a través de este orificio del páncreas puede lograrse realizando la operación se introduce la endoengrapadora y se dispara, de Whipple (pancreaticoduodenectomía). Tales creándose así la anastomosis. Los autores concluyen procedimientos han sido realizados totalmente por que la ausencia de una gastronomía anterior es una laparoscopia. Las series reportadas han incluido ventaja. pacientes con neoplasias periampulares más que Finalmente, la cistoyeyunostomía puede ser realizada pancreatitis crónicas, y la fibrosis extensa que existe por las técnicas mínimamente invasivas usando o bien en este tipo de afección aumenta substancialmente las una asa en Y de Roux, a asa yeyunal (Baca et al. dificultades durante la laparoscopia. 1998). Los numerosos by-pass gástricos que se están El procedimiento de Beger y la resección de la cabeza realizados anualmente han suministrado efectividad del páncreas combinada con la operación de Frey, para la realización de la pancreáticoyeyunostomía en ambos resultan procedimientos muy complejos en Y de Roux. cirugía laparoscópica, ya que ambos requieren de Si el conducto pancreático está dilatado, el drenaje amplía resección del parénquima de la cabeza del longitudinal del ducto pancreático dentro de la Y de páncreas, y hasta la fecha no se han reportado. Roux (Modificación de Partington-Rochelle del Motivado a que en la operación de Frey la resección procedimiento de Puestow) puede ser beneficioso. es limitada, sin embargo, concluyen los autores que Recientemente, dos grupos de investigadores este procedimiento es factible realizarlo por concluyeron que este procedimiento, cuando se laparoscopia (Tantia et al. 2004, Palaniveiu et al. realiza por laparoscopia resultó seguro y efectivo. 2006) Tania et al. (2004) reportan una serie de 17 pacientes sometidos a pancreatoyeyunostomía longitudinal en Neoplasias pancreáticas. Y de Roux. En uno de los procedimientos hubo Estadificación y cirugía paliativa en cáncer del necesidad de convertir a cirugía abierta por páncreas. sangramiento procedente de la lesión inadvertida de A pesar de la evaluación preoperatoria utilizando la una vena tributaria de la esplénica. Adicionalmente, TAC y otras modalidades de imágenes, la enfermedad el procedimiento fue convertido a cirugía abierta en metastásica puede ser encontrada en pacientes tres pacientes motivado a la incapacidad de aislar el sometidos a cirugía abierta. Grupo de investigadores ducto pancreático principal. han estudiado la utilidad de la laparoscopia como En todos los casos el conducto pancreático tenía un procedimiento mínimamente invasivo para la diámetro mínimo de 9 mm, y la anastomosis del comprobación de lesiones metastásicas y tempranas yeyuno al ducto se realizado con doble línea de detectadas por TAC (enfermedad oculta). sutura. No hubo mortalidad en esta cohorte. Se Jiménez et al. (2000) del Massachusetts General presentaron dos complicaciones 11,8% representadas Hospital, encontró metástasis ocultas en el 17% de los por infección de la herida, y hernia interna del pacientes con carcinoma de la cabeza del páncreas. mesocolon que requirió cirugía en el día 23 del Conlon et al. (1996) realizaron una evaluación postoperatorio. Durante el seguimiento, 14 (82,3%) laparoscópica más detallada incluyendo la cavidad de los pacientes presentaron mejoría del dolor, y la peritoneal, hígado, epiplón menor, duodeno, colon ganancia de peso y estabilización se observó en el 16 transverso y biopsia selectiva de los ganglios (94%) de los pacientes. celíacos, portales, en 115 pacientes con carcinoma Palanivelu et al. (2006) reportaron una serie de doce peripancreática radiológicamente resecable pacientes sometidos a pancreaticoyeynostomía identificando metástasis hepáticas en 20 y longitudinal por laparoscopia, con promedio del MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 167 Lucena y Coronel. 2009. Cirugía mínimamente invasiva en afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. diseminación extra pancreática en el peritoneo en 16 ocultas en el hígado o peritoneales reportadas en intervenciones. series recientes de pacientes donde la TAC reveló En una serie de 67 pacientes diagnosticados como enfermedad resecable sometidos a exploración abierta enfermedad curable a la evaluación laparoscópica (Spitz et al. 1997, Saldinger et al. 2000). detallada, en cinco se encontró a la cirugía abierta El diagnóstico de metástasis ocultas durante la pequeñas metástasis localizadas profundamente en el laparoscopia puede evitar la realización de hígado. laparotomías no terapéuticas, con alta temprana de Los investigadores evaluaron la utilidad de realizar la hospital, y el comienzo pronto de la terapia sistémica. utilización de la laparoscopia para la estadificación Algunos investigadores, entre ellos Lee et al., 2007, rutinaria de las neoplasias pancreáticas en una serie de la Sección de Gastroenterología Quirúrgica de la de 82 pacientes con enfermedad maligna periampular Escuela de Medicina en la Universidad de Pittsburgh, sin evidencias a la imagenología de enfermedad han adoptado la estadificación mediante laparoscopia, localmente avanzada o metástasis. En 77 pacientes se como parte del manejo quirúrgico del cáncer realizó la laparoscopia, en los cinco restantes fracasó pancreático. En muchos otros centros realizan la laparoscopia por la existencia de grandes rutinariamente la laparoscopia en todos los pacientes adherencias, o no fue intentada motivado a la considerados como posibles candidatos para las necesidad de realizar la derivación paliativa. resecciones curativas. En contraste, Horvath y Kao La evaluación laparoscópica consistió en la (2001) y Hans y Yi (2004) sostienen el criterio de que inspección visual de la superficie del hígado, de la la incidencia de metástasis oculta detectadas por cavidad peritoneal y del resto de las vísceras, y fue imagenología TAC es tan baja que no se justifica la facilitada por la colocación de un trocar adicional de prolongación del tiempo operatorio en un 5 mm. No se hizo ningún intento de dividir las procedimiento no terapéutico que ocurre adherencias y o de entrar en el epiplón menor. Las aproximadamente entre el 85% al 90% de los zonas sospechosas fueron biopsiadas y remitidas al pacientes sometidos a exploración laparoscópica patólogo para corte por congelación. rutinaria (Friess et al. 1998). En otros centros, la La evaluación completa por laparoscopia desde la indicación selectiva de la laparoscopia en pacientes colocación de los portales fue realizada en un de alto riesgo de presentar metástasis ocultas ha sido promedio de tiempo entre 15 y 20 minutos, favorable. Los factores de riesgo que pueden indicar adicionalmente, cuando se realizó la biopsia se la existencia de metástasis incluyen: tamaño del requirió de 15 a 20 minutos adicionales entre la toma tumor, presencia de ascitis, sospecha por hallazgos de la nuestra y el reporte del patólogo. indeterminados a la TAC, signos sugestivos de En 67 pacientes (87%) no se evidencio enfermedad enfermedad avanzada (malnutrición, dolor en la metastásica, y luego se completó la exploración espalda, cifras elevadas de marcadores tumorales) abdominal. En el 11,7% de los pacientes, nueve no (Camacho et al, 2005). fueron identificadas en los estudios preoperatorios La realización del ultrasonido durante la laparoscopia pero si se comprobaron en la exploración puede utilizarse para valorar lo avanzado que está la laparoscópica. En estos casos el procedimiento fue enfermedad localmente y evaluar la posible presencia concluido y no se intentó la resección, En el 1,3% de de metástasis intrahepáticas que no se detectaron las biopsias en corte mediante la TAC. La utilidad del ultrasonido durante El estudio histopatológico definitivo no reveló la laparoscopia es limitada, sin embargo, mejora a malignidad, se realizó por congelación, fue medida que aumenta la experiencia con el uso del inconcluso y se terminó la intervención. La resección ultrasonido endoscópico para la estadificación (pancreáticoduodenectomía, operación de Whipple) preoperatoria. como intervención separada luego de que mediante la Se ha determinado que esta evaluación puede proveer imagenología no se confirmó la presencia de detalles importantes en el estudio del tumor primario metástasis ocultas. y sus relaciones con las estructuras adyacentes (vasos Entre los 67 pacientes sometidos a exploración mesentéricos superiores, vena porta). Este examen laparoscópica formal, la resección completa se llevo a permite la evaluación y biopsia de los ganglios cabo en 63. En tres se encontraron las metástasis en la linfáticos y el segmento lateral de hígado. superficie del hígado y del peritoneo que pudieron La identificación de las metástasis evita que se verse por laparoscopia y un paciente con una realicen las laparotomías no terapéuticas y permite metástasis muy pequeña no vista en la imagenología elegir si se realiza un procedimiento paliativo o preoperatoria fue palpada justo por debajo de la profiláctico. Horvath y Kao (2001) y Jiménez y superficie hepática. La exploración abdominal abierta Rattner (2000) han argumentado que la realización se evitó en el 16% en esta serie. Esta incidencia es rutinaria de la laparoscopia es innecesaria motivado a similar a la reportada de 4%-15% de metástasis MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 168 Lucena y Coronel. 2009. Cirugía mínimamente invasiva en afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. que la cirugía abierta paliativa por obstrucción experiencia lograda con los by-pass gástricos, gástrica o biliar se requiere usualmente. deberían ser consideradas junto con la cirugía Barreiro et al. (2002), en una revisión de 119 endoluminal como una alternativa válida a cirugía pacientes con cáncer periampular y de la cabeza del abierta (Mehta et al. 2006, Alam et al. 2003). páncreas identificados por TAC como potencialmente Para los pacientes que no son buenos candidatos para resecables. La laparoscopia no se realizó, a pesar de la disección quirúrgica por lo avanzado de la que todos los pacientes se sometieron a exploración enfermedad localmente diagnosticado por los estudios abierta. En 20 de 23 se detectó enfermedad de imagenología, la laparoscopia proporciona un metastásica, y se les sometió a cirugía paliativa. Estas mejor método para la estadificación y determinar si la evidencias condujeron a los autores a concluir que la terapia sistémica debería administrase sola o en laparoscopia hubiese evitado la exploración combinación con terapia loco regional (Luque-de abdominal en solo el 2,5% de los pacientes (tres). Las León et al. 1999, Shoup et al. 2004). indicaciones para la cirugía paliativa en esta serie no fueron específicas. En contraste, Espat et al. (1999) Cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento reportan en su serie de 135 pacientes que fueron de las neoplasias pancreáticas. seguidos después de haber sido sometidos a Los tumores endocrinos del páncreas pueden ser estadificación laparoscópica que 115 tenían tratados por enucleación. Pero cuando son de gran metástasis y 40 tenían enfermedad localmente tamaño o involucran al ducto pancreático principal, la avanzada, solamente tres (2%) requirieron cirugía resección parcial del páncreas es la opción más abierta en el árbol biliar o en el estomago por indicada. Lee y Chen 2007. obstrucción. Estos resultados sugieren que cuando en Otros variedad de tumores del páncreas, tales como la laparoscopia estadificadora se detectan metástasis o los carcinomas ductales, neoplasias quísticas, y los enfermedad localmente avanzada, el by-pass tumores papilares mucinosos, deberían ser resecados quirúrgico no es una garantía. mediante duodenopancreatectomía (operación de La estadificación mediante laparoscopia en pacientes Whipple), pancreatectomía central, pancreatectomía con obstrucción gástrica o biliar tiene poca distal izquierda o pancreatectomía total, de acuerdo significación si se ha de realizar de forma rutinaria el con la localización y la extensión de la neoplasia. by-pass por cirugía abierta para aliviar la obstrucción. Cada uno de estos procedimientos ha sido realizado Alternativamente, cuando se confirma por con éxito por laparoscopia y Berends et al. en el laparoscopia la presencia de enfermedad inrresecable, 2000, y Ayav et al., en el 2005, han descrito la se puede proceder con la realización de una enucleación exitosa de los tumores endocrinos del anastomosis biliar o gástrica en aquellos pacientes en páncreas por vía laparoscópica pero en serie pequeñas quienes se intenta aliviar la obstrucción. Motivado a de pacientes. Como en la cirugía abierta, la que las expectativa de vida de los pacientes con enucleación de tales tumores, es el mejor cáncer metastásico está en un rango de 4 a 6 meses y procedimiento si el tumor está localizado cerca de la la obstrucción biliar puede ser efectivamente superficie, empero, la disrupción del ducto principal realizada por endoscopia o vía percutánea, el by-pass durante la disección puede dar como resultado la quirúrgico, bien por vía abierta o laparoscópica puede formación de una fístula, siendo esta una de las ser reservado para los pacientes con enfermedad principales complicaciones de tales procedimientos. localmente avanzada, más que en aquellos que Cuando el tumor no es visible fácilmente, la presentan metástasis (Date et al. 2005), cuando estos realización de la ultrasonografía intraoperatoria procedimientos no quirúrgicos fracasan o presentan resulta de gran ayuda para su localización. La recurrencias, la obstrucción se previene con repetidos magnificación que se logra con el endoscopio ayuda a accesos a la ampolla de Vater. la identificación más fácil del ducto disminuyendo los Cuando el conducto cístico permanece permeable, la riesgos potenciales de lesionar el ducto. anastomosis laparoscópica entre la VB y el cístico En la pancreatectomía central, la sección de la puede realizarse utilizando las endoengrapadoras, glándula usualmente se sitúa cerca del cuello del también estas anastomosis (coledocoyeyunostomìa) páncreas, dejando dividido los dos extremos del pueden realizarse mediante suturas extracorpóreas páncreas. El extremo proximal más cercano a la pero estas técnicas requieren que el cirujano posea cabeza de la glándula es suturado como en la avanzadas destrezas en laparoscopia. pancreatectomía distal, mientas que el extremo distal La seguridad y eficacia de las anastomosis cerca de la cola es anastomosado bien al intestino laparoscópica utilizando las suturas mecánicas delgado o al estómago. (gastroyeyunoanastomosis) ha sido señalada en varias Este procedimiento es realizado como medio de investigaciones realizadas en pacientes con preservar el parénquima cuando se intervienen obstrucción gástrica de naturaleza maligna, y la vasta neoplasias benignas o con bajo grado de malignidad, MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 169 Lucena y Coronel. 2009. Cirugía mínimamente invasiva en afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. pero no se realiza frecuentemente a causa de la La resección laparoscópica del cuerpo y cola del necesidad de llevar a cabo la reconstrucción y el páncreas son operaciones que no requieren peligro potencial de que se originen fístulas en ambos reconstrucción y han originado gran interés por parte extremos de la glándula seccionados (Sperti et al. de los cirujanos digestivos y laparoscopistas. El 2002, Efron et al. 2004). estudio multicéntrico de Mabrut et al. (2005) reporta Orseningo et al. en el 2006 reportan la realización de 97 pancreatectomías distales realizadas en Europa la pancreatectomía distal laparoscópica en el (con o sin esplenectomía), el 89% fueron por tratamiento de los tumores endocrinos bien laparoscopia. El páncreas fue dividido usando las diferenciados localizados. dentro del cuello y endoengrapadoras lineales en un 90%, bisturí proximales al cuerpo del páncreas. En esta técnica, el harmónico en el 9%, y la electrocirugía monopolar en cuerpo y la cola del páncreas fueron drenados dentro el 1% restante. El tiempo operatorio promedio fue de de un asa en Y de Roux, utilizando realizando la 200 minutos rango 365 (65-400), y el promedio de sutura en dos planos y una pancreaticoyeynostomía días de hospitalización fue de 7 días. Las término-lateral. complicaciones fístulas pancreáticas o colecciones de La experiencia acumulada hasta el presente en fluidos ocurrieron en el 36% (31 pacientes). Siete relación con la resección laparoscópica de la porción pacientes requirieron reintervención, y diez cefálica del páncreas (pancreaticoduodenectomía requirieron drenaje percutáneo. No ocurrieron Whipple), del cuerpo y de la cola (distal o muertes operatorias en esta serie. Concluyen los pancreatectomía izquierda). Se han estudiado series autores que este tipo de intervenciones son factibles y de pacientes con muestras de tamaño moderadas que seguras en pacientes seleccionados, pero que el se han realizado en un solo centro o manejo del remanente pancreático sigue siendo uno multinstiticionales. de los problemas técnicos por resolver. Suficiente experiencia han acumulado Alverdy et En la Universidad de Pittsburgh, Lee et al. (2007) han al. 2000, Dulucq et al. 2005, Efron et al. 2004, en acumulado suficiente experiencia en una sola relación con la resección laparoscópica de la porción institución, con la realización de la pancreatectomía cefálica del páncreas (pancreaticoduodenectomía distal por laparoscopia entre el primero de enero del Whipple), del cuerpo y de la cola (distal o 2000 y el treinta de noviembre del 2005, donde este pancreatectomía izquierda). Se han publicado tipo de procedimiento fue intentado en 53 pacientes y investigaciones con muestras de tamaño moderadas completado exitosamente en 45, en ninguna de las realizados en un solo centro o multinstiticionales intervenciones se utilizó la técnica asistida con la (Dulucg et al. 2005, Efron et al. 2004, Gagner y mano. En muchas de estas intervenciones se asoció la Pomp1994). esplenectomía. En siete pacientes se realizaron La primera duodenopancreatectomía fue realizada en procedimientos adicionales (colecistectomía en 1994 por Gagner y Pomp y a partir de esa fecha, cuatro, fundoplicaturas en dos, hemicolectomía varios grupos han reportado pequeñas series y casos izquierda en uno). El páncreas fue transecado individuales (Gagner 1994, 1997, Dulucq 2005). utilizando las endoengrapadoras quirúrgicas y se Recientemente, Palaninvelu et al. (2006) han colocó drenaje en la celda pancreática. Los reportado una serie muy importante de 35 pacientes procedimientos fueron convertidos a resecciones sometidos a pancreatodudenectomía laparoscópica. abiertas a causa del sangramiento en uno, falta de En esta serie, el promedio de tiempo operatorio fue de progreso en la intervención, necesidad de exploración 400 minutos, la perdida de sangre de 395 ml en del ducto pancreático en uno, tamaño del tumor promedio, y la estancia hospitalaria de 10,2 días, mayor de 19 cm en uno, situación próxima a la vena cifras comparables con los resultados de varias series mesentérica superior en un caso, necesidad de obtener publicadas (Efron et al. 2004, Espat et al. 1999, Hans un margen mayor en uno. El promedio de pérdida et al. 2004), donde se efectuó la cirugía abierta. Pocas sanguínea, y los días de hospitalización disminuyeron complicaciones postoperatorias se presentaron, dos cuando se les compara con las intervenciones más fístulas, con una morbilidad entre el 10% y 20%, sin recientes. Márgenes satisfactorios de resección se complicaciones pulmonares (atelectasia, neumonía). lograron en todas las resecciones laparoscópicas Estos resultados demuestran la factibilidad y excepto en un paciente. En este paciente, el corte seguridad en la realización de este tipo de cirugía por congelado del margen de resección fue reportado laparoscopia, pero sus beneficios, utilidad, como normal, pero en el definitivo se señalo como indicaciones en la patología maligna, y la habilidad anormal. Las complicaciones postoperatorias para difundir estos procedimientos para que se ocurrieron en el 33% de los pacientes intervenidos. realicen en otras instituciones y centros no Siendo las más frecuentes las fístulas y colecciones especializados y por cirujanos de manera individual 22%; no se realizaron reintervenciones y un solo permanece siendo incierta. paciente requirió drenaje. MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 170 Lucena y Coronel. 2009. Cirugía mínimamente invasiva en afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. Los trabajos realizados en una sola institución con tecnológicos, sin embargo, los procedimientos estas técnicas, confirmaron la factibilidad y eficacia complejos serán realizados más ampliamente, de estos procedimientos. También se confirmaron los enfatizando la importancia del desarrollo de futuras márgenes de resección adecuada, y estas técnicas investigaciones que confirmen la seguridad y pueden enseñarse a los cirujanos en formación. beneficios de estas técnicas. Similar a los estudios multicéntricos realizados en Europa, en Estados Unidos la experiencia es que el Recomendaciones. muñón pancreático es frecuentemente causa de Sostenemos el criterio de que deben ser las cátedras, morbilidad. La incidencia de complicaciones servicios, departamentos, institutos de cirugía relacionadas con el remanente pancreático es similar experimental dependientes de nuestras universidades a la que se ha reportado por otros investigadores los entes rectores encargados de constituir equipos luego de la pancreatectomía distal (Rodríguez et al. multidisciplinarios interesados en estas nuevas 2006). Ayav et al. (2005), en estudio aleatorizado de técnicas quirúrgicas y constituirse en centros de una serie de pacientes en una sola institución adiestramiento para los futuros cirujanos. sometidos a cirugía abierta, la incidencia de las Agradecimientos. complicaciones relacionadas con el remanente El autor (JRL) desea expresar su agradecimiento a la pancreático fue similar, pero la pérdida de sangre, y la Coordinación de Investigación, Decanato de la duración del periodo de hospitalización fueron Facultad de Medicina y al Consejo de Desarrollo menores en los pacientes intervenidos por las técnicas Científico y Humanístico de la Universidad Central mínimamente invasivas. de Venezuela por el apoyo para realizar la pasantía de En todas las investigaciones analizadas, los resultados estudio en el Cedars Sinai Medical Center, que la pancreatectomía distal laparoscópica fue Universidad Central, California, agosto 5- octubre 6, superior a su contraparte abierta en el tratamiento de 2008. UCLA. la patología benigna y los carcinomas de bajo grado REFERENCIAS de malignidad localizados en el cuerpo y cola del Alverdy J, Vargish T, Desai T et al. 2000. páncreas, y llegado a ser el procedimiento de elección Laparoscopic intracavitary debridement of en este tipo de afecciones. Aunque estos resultados peripancreatic necrosis: preliminary report and proporcionan suficiente evidencias para extender description of the technique. Surgery; 127: 112-114. estas técnicas en el tratamiento del cáncer pancreático Alam TA, Baines M, Parker MC. 2003.The que se originan en el cuerpo y la cola del páncreas, se management of the gastric outlet obstruction necesita realizar en un futuro próximo investigaciones secondary to inoperable cancer. Surg Endosc, 17:320- multicéntricas aleatorizadas prospectivas, para 323. confirmar la seguridad y beneficio de la resección del Ammori B. 2002. Laparoscopic Transgastric páncreas y su aplicabilidad en el tratamiento del pancreatic necrosectomy for infected pancreatic cáncer pancreático. necrosis. Surg Endosc, 16: 1362-1364. CONCLUSIONES. Ayav A, Bresler L, Brunaud L. 2005. Laparoscopic Los trabajos publicados hasta 2008, donde se analizan approach for solitary insulinoma: a multicenter study. series de casos y reporte de un caso, confirman la Langenbecks Arch Surg, 390: 134-140. factibilidad de realizar la laparoscopia en las Baca I, Schultz C, Gotzen V. 1998. Technique of afecciones pancreáticas. laparoscopic pancreatocysto-jejunostomy. Zentralbl La experiencia que se ha logrado con la realización de Chir, 123.183-187. estas técnicas en la pancreatectomía distal, ha Barreiro CL, Lillemoe KD, Koniaris LG. 2002. demostrado más beneficios para el paciente que su Diganostic laparoscopy for periampullary and contraparte abierta. pancreatic cancer: what is the true benefit? J La estadificación y la pancreatectomía distal por Gastroinstest Surg, 6:75-81. laparoscopia pueden enseñarse a los cirujanos en Berends FJ, Cuesta MA, Kazemier G. 2000. formación y tiene gran valor práctico ya que estos la Laparoscopic detection and resection of insulinoma, podrán realizar en un futuro próximo en centros Surgery 128: 386-391. especializados. Camacho D, Reichenbach D, Duer G.2005. Value of En contraste, el rol que desempeñan los laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Int J procedimientos complejos, tales como la Pancreatol, 6: 552-561. pancreatoduodenectomía, deben ser definidos y hasta Champault G, Rizk N. 1998. Laparoscopic treatment el momento solo deben ser realizados en centros of pancreatic pseudocyst. Ann Chir; 52:41-44. especializados. Conlon KC, Dougherty E, Klimstra DS. 1996. The En vista de que las destrezas laparoscópicas value of minimal access surgery in the staging of continúan mejorando, igual que los desarrollos MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 171 Lucena y Coronel. 2009. Cirugía mínimamente invasiva en afecciones pancreáticas. MedULA 18: 164-173. patients with potentially respectable peripancreactic multicenter European study of 127 patients. Clinics of malignancy. Ann Surg; 223: 1134-1140. North America 241-246. Cuschieri A, Jakimowicz LJ, Stutiens G. 1998. Luque-de León E, Tsiotos GG, Balsiger B. 1999. Laparoscopic infracolic approach for complications Staging laparoscopic for pancreatic cancer should be of acute pancreatitis. Semin Laparosc Surg; 5: 189- used to select the best means of palliation and not 194. only to maximize the respectabily rat. Gastroinstest Date RS, Siriwardena AK. 2005. 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Pedro José Salinas Postgrado. Facultad de Medicina. Universidad de Los Andes. Apartado 241. Mérida. Venezuela. psalinas@ula.ve El Doctor Pedro Rincón Gutiérrez, Rector de la Universidad de Los Andes en los periodos rectorales entre 1958, y 1988, por 27 años y siete meses. Se le conoce como el Rector Magnífico, Rector de Rectores, y otros apelativos que indican su importancia en el ámbito universitario de Venezuela. Se le considera, como él mismo decía, el Rector con mayor tiempo en ejercicio, electo democráticamente por toda la población universitaria, a diferencia de los impuestos por gobernantes o electos por un grupo pequeño y elitesco. Pedro Ángel de Jesús Rincón Gutiérrez nació el 27 de julio de 1923 en el Carmelo La Cañada de Urdaneta, en la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia, al oeste de Venezuela y la segunda ciudad más importante del país, después de Caracas. Fue el hijo de Fermín Rincón Rincón (Fig. 1) un agricultor y de Vitalia Gutiérrez (Figs. 2 y 3) de oficios del hogar. Tuvo nueve hermanos, cinco de los cuales murieron siendo muy pequeños. Quedaron Lucila, Gonzalo, MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 173