Yépez et al. 2009. Odontoma compuesto mandibular. MedULA 18: 138-143. ODONTOMA COMPUESTO MANDIBULAR. REPORTE DE CASO. Jenair del Valle Yépez Guillén1, José Leonel Castillo C.2, Manuel Molina Barreto2. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes. Calle 23 entre Avenidas 2 y 3. Mérida-Venezuela. E-mail: jenayegui@gmail.com, leonelcas@gmail.com, rodeo29@gmail.com Resumen Los odontomas son los tumores odontogénicos más comunes, usualmente diagnosticados de manera accidental en exámenes radiográficos. Estas lesiones se clasifican en odontomas compuestos y complejos, ambos tipos constituidos por estructuras dentales como esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar. Son encontrados, con relativa frecuencia, en asociación con otras anomalías, y su eliminación quirúrgica es recomendada para ambos tipos, en función de evitar complicaciones locales y recidivas. El propósito de este trabajo es reportar el caso de un paciente masculino de 25 años de edad, atendido en la Cátedra de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes y que en examen radiográfico de rutina presentó un odontoma compuesto mandibular asociado a un canino impactado, que fue tratado quirúrgicamente. Se hicieron controles postoperatorios posteriores con resultados satisfactorios. El caso reportado demuestra la frecuencia de aparición de odontomas en cavidad bucal, resaltando la importancia de la realización de exámenes clínicos y radiográficos para su detección y tratamiento precoz. Palabras Claves: Tumor odontogénico, odontoma compuesto, odontoma complejo. Abstract Mandibular compound odontoma. Case report. Odontomas are the most common odontogenic tumors, usually diagnosed accidentally in radiographic examinations. These lesions are classified as compound and complex odontomas, both types consisting of structures like dental enamel, dentin, cement and pulp tissue. They are found with relative frequency in association with other anomalies, and surgical removal is recommended for both types in order to avoid local complications and recurrences. This paper aims to report the case of a 25 years old male patient, served at the Department of Oral Surgery, Faculty of Dentistry, University of Los Andes, who had a routine radiographic examination and presented a mandibular compound odontoma associated with an impacted canine, which was surgically treated. Postoperative controls were successful. The reported case demonstrates the occurrence of oral cavity odontomas, highlighting the relevance of conducting clinical and radiographic examinations for detection and early treatment. Key words: Odontogenic tumor, compound odontoma, complex odontoma. INTRODUCCIÓN procedentes de la lámina dental (Crespo et al. 2008), El término "odontoma" fue introducido en 1867 por así como también la teoría de Malassez, que explica Broca (Vázquez et al. 2008), siendo una lesión que el desarrollo a expensas de los restos paradentarios, y constituye el tipo de tumor odontogénico más común, la teoría de Rywkind que considera una histogenia representando el 67% de todos los tumores análoga al mecanismo de la odontogénesis (Márquez odontogénicos y caracterizado por ser un tumor et al. 2001). benigno, mixto, constituido por tejido epitelial y De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud mesenquimático con una completa diferenciación de (citada por Hidalgo et al. 2008), los odontomas se tejidos dentarios (esmalte, dentina, cemento y tejido clasifican en odontomas compuestos y complejos. En pulpar) (Sales et al. 2009). el compuesto se forman múltiples estructuras El odontoma constituye una anomalía del desarrollo, dentarias amorfas en su interior (dentículos) y se en la cual las células y los tejidos son normales, pero localiza mayormente en la parte anterior (zona la estructura es defectuosa, debido a que la incisiva-canina) de los maxilares, mientras que en el organización de las células odontógenas no puede tipo complejo la dentina y el esmalte forman una alcanzar un estado normal de morfodiferenciación masa sólida y densa que no se asemeja a la (Iwamoto et al. 1999). morfología de una pieza dentaria, y se ubica con La etiología del odontoma se desconoce, se ha frecuencia en la zona posterior (región premolar y sugerido que el traumatismo local, infecciones o molar) de los maxilares (Dunlap 2001, Yeung et al. mutaciones genéticas pueden llegar a originar dicha 2003). lesión (Hidalgo et al. 2008, Dagistan et al. 2007, No existe un consenso entre los diferentes autores, Mursulí et al. 2005). Existen teorías que apoyan el respecto a la predilección en relación al sitio de hecho de que éstos son el resultado de la protrusión aparición específico del odontoma en cavidad bucal, de células epiteliales odontógenas suplementarias no parece presentarse relacionado con dientes MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 138 Y épez et al. 2009. Odontoma compuesto mandibular. MedULA 18: 138-143. supernumerarios. Algunos autores afirman que se Cabe destacar que los odontomas son lesiones puede presentar a cualquier edad y en cualquier sitio asintomáticas que se diagnostican durante algún del maxilar o la mandíbula, sin predilección de sexo. examen radiográfico de rutina; sin embargo, aquellos No obstante, según estudios realizados por Budnick que alcanzan gran tamaño pueden estar asociados a (1976) e Hidalgo et al. (2008), se encontró que las patologías y anomalías locales, como el retardo en la edades predominantes para el diagnóstico y erupción de algún diente permanente y el desarrollo tratamiento eran entre la segunda, tercera y cuarta de lesiones quísticas como el quiste dentígero, década de la vida, con una predilección en el sexo queratoquiste, y otro tipo de lesiones tumorales de masculino. origen odontogénico (Han et al. 2007, Shaked et al. La mayoría de los odontomas se asocian con un 2008). Estos casos de patologías simultáneas, no son diente no erupcionado y se encuentran dentro del comunes y su diagnóstico radiográfico se debe tejido óseo (intraóseos); sin embargo, se han realizar cuidadosamente, puesto que lesiones de gran reportado casos en los cuales la lesión hace erupción tamaño pueden semejar lesiones fibroóseas (displasia en cavidad bucal. El primer caso reportado fue en fibrosa, fibroma osificante), cuya extensión y 1980 por Rumel et al. (citados por Amailuk et al. localización puede generar daños graves en las 2008), seguido por Litonjua et al. en 2003 (citados estructuras maxilofaciales adyacentes (Sales et al. por Amailuk et al. 2008) con 14 casos evaluados 2009). desde 1980 a 2003. Junquera et al. (2005) El tratamiento es siempre quirúrgico, y debe presentaron el caso de paciente masculino con una practicarse con sumo cuidado para no lesionar los masa dura localizada en la región posterior del dientes que no han hecho erupción. Es importante reborde alveolar izquierdo del maxilar superior, de un revisar la cavidad ósea y extraer toda la membrana año de evolución y lento crecimiento, compatible con envolvente para evitar recidivas (Dinatale 2003). odontoma complejo erupcionado. En marzo de 2007, Debido a que los odontomas representan un gran Vengal et al. (citados por Amailuk et al. 2008) porcentaje dentro de las lesiones tumorales de origen reportaron un caso en Canadá y Amailuk et al. (2008) odontogénico, es necesario tener un conocimiento describieron un caso de un paciente masculino joven adecuado de sus características, en función de con un odontoma compuesto erupcionado, asociado a establecer un correcto diagnóstico y tratamiento. un incisivo lateral maxilar dilacerado y malformado, En este trabajo se reporta el manejo quirúrgico de un como consecuencia de una exodoncia convencional paciente masculino de 25 años de edad, atendido en realizada en el paciente a edades tempranas. la Cátedra de Cirugía Bucal de la Facultad de Radiográficamente, la lesión se localiza entre las Odontología de la Universidad de Los Andes, quien raíces dentarias, y se observa como una masa en examen radiográfico de rutina presentó un radiopaca, usualmente irregular, dentro de la que se odontoma compuesto mandibular asociado a un pueden reconocer los dientes; a veces puede estar canino impactado, el cual fue tratado limitada por una línea radiolúcida, que representa el quirúrgicamente y sometido a controles espacio pericoronario del diente no erupcionado postoperatorios periódicos. (Wood et al. 1997, Dunlap 2001, Aguayo 2003). Desde el punto de vista microscópico, Dagistan et al. PRESENTACIÓN DEL CASO (2007) señalan que los odontomas compuestos están Se trata de paciente masculino de 25 años de edad, formados por múltiples estructuras que se asemejan a quien acude a la cátedra de Cirugía Bucal de la los dientes, con raíces únicas contentivas de una Facultad de Odontología de la Universidad de Los matriz fibrosa. La capa de esmalte maduro Andes, para un examen clínico bucal. Luego de la desaparece durante el procedimiento de evaluación radiográfica complementaria, se observa descalcificación para la preparación de láminas para una lesión radiolúcida intraósea en la mandíbula observación en el microscopio; sin embargo, las entre las piezas dentarias 42 y 44 con tamaño medio matrices de esmalte se suelen encontrar en cantidades de 20 x 30 mm, mostrando unos márgenes bien variables. Con frecuencia, el tejido pulpar se puede definidos con diversas imágenes radiopacas en su observar en el área coronal y radicular de las interior; además, dentro de la lesión se podían estructuras semejantes a los dientes. Por su parte, el identificar algunas estructuras radiopacas que se odontoma complejo incluye dentina tubular madura y asemejaban a dientes, junto con un desplazamiento está compuesto de una mezcla irregular de dentina, lateral de las raíces de los dientes 42 y 44 sin esmalte, matriz de esmalte, cemento y tejido pulpar. reabsorción apical. Así mismo, se detectó la Cerca de 20% de los odontomas, presentan pequeños retención de la pieza 43, a nivel del borde inferior de islotes de células epiteliales fantasmas, de aspecto la mandíbula en su parte media (Fig. 1 y 2). eosinofílico. MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 139 Y épez et al. 2009. Odontoma compuesto mandibular. MedULA 18: 138-143. El manejo quirúrgico se planificó en dos tiempos, el primero para la extirpación de la lesión y, posteriormente la odontectomía del 43 retenido. Bajo anestesia local se procedió a realizar una incisión festoneada desde distal del 43 hacia la línea media, con una pequeña incisión de alivio a nivel del 31, para luego levantar un colgajo mucoperióstico (Fig. 4 y 5). Fig. 1. Radiografía panorámica donde se observa una zona radiolúcida periférica con radiopacidades centrales entre 42 y 44, además de retención de 43 en borde inferior de la mandíbula. Fig. 4. Se realizó la incisión festoneada desde distal del 44 hasta el 31 con un pequeño alivio. Fig. 2. Se observa radiográficamente el desplazamiento de las piezas vecinas a la lesión, específicamente el 42 y 44. Durante la anamnesis, el paciente no refirió ningún tipo de sintomatología. Al examen clínico, no se observaron cambios en la configuración y coloración Fig. 5. Se levantó el colgajo mucoperióstico, dejando al descubierto la tabla ósea externa de la mandíbula. de la mucosa de la zona, ni abultamiento de la tabla ósea externa. Los dientes vecinos respondieron positivamente a la Prueba de Vitalidad Pulpar (Fig. 3). Fig. 3. La mucosa de la zona no presentó cambios de coloración, ni se observo expansión de la tabla Fig. 6. Osteotomía sobre la tabla ósea vestibular, ósea vestibular. descubriendo la lesión para removerla. MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 140 Y épez et al. 2009. Odontoma compuesto mandibular. MedULA 18: 138-143. Seguidamente, se realizó la osteotomía con fresas El paciente acudió a su control postoperatorio tres troncocónicas a baja velocidad hasta dejar al semanas después de la intervención, observándose un descubierto la lesión, y luego se procedió a realizar la proceso de cicatrización con toda normalidad y sin eliminación de la misma (Fig. 6 y 7), extrayendo ningún tipo de complicación (Fig. 10). De igual varios fragmentos con características de estructuras forma, se realizaron controles periódicos de dentarias (dentículos). seguimiento del caso, mediante observación clínica y radiográfica, sin evidenciar signos de recidiva luego de dos años de evolución. DISCUSIÓN. El odontoma es una lesión tumoral frecuente, que se puede descubrir a cualquier edad y en cualquier parte del arco dental maxilar o mandibular. Shafer et al. (1997) reportan la realización de estudios por Budnick (1976) de 149 casos de odontoma (76 complejos y 73 compuestos), en los cuales la edad promedio fue de 14.8 años, siendo la segunda década de la vida, el período predominante para el diagnóstico y tratamiento, presentándose 67% de los casos en el maxilar y 33% en la mandíbula. Fig. 7. Fragmentos extraídos de la lesión, con forma característica de estructuras dentarias. Por último, se realizó un curetaje del lecho quirúrgico y se procedió a suturar la herida a puntos separados, con seda negra 3-0 (Fig. 8 y 9). Fig. 10. Control postoperatorio, tres semanas después de la intervención Katz (1989) reporta un estudio de 396 casos de odontomas, de los cuales el 70% fueron del tipo Fig. 8. La cavidad ósea es lavada cuidando de compuesto, siendo más común en una edad remover cualquier resto que pudiera quedar. comprendida entre 11 y 15 años, con igual distribución de sexo. El odontoma compuesto se presento más en la parte anterior de la mandíbula (61%). En relación con la edad de aparición, el caso presentado difiere de lo señalado por Katz (1989) debido a que se diagnosticó en la tercera década; sin embargo, el caso sí se corresponde con lo indicado en los estudios de Sales et al. (2009) e Hidalgo et al. (2008), quienes manifiestan una frecuencia de aparición durante la segunda, tercera y cuarta décadas de la vida. Con respecto al lugar de localización, el caso descrito coincide con la literatura, siendo la zona anterior de la mandíbula la ubicación más común, tal como Fig. 9. La herida es suturada con puntos separados. señalan Cildir et al. (2005), quienes refieren un caso de un niño con un odontoma compuesto localizado en MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 141 Y épez et al. 2009. Odontoma compuesto mandibular. MedULA 18: 138-143. la mandíbula y originando la impactación de los época de haberse exfoliado, son signos relevantes a la caninos temporal y permanente de la zona inferior hora de realizar el examen clínico bucal. derecha. Igualmente, Budnick (1976) encontró una Todo odontoma compuesto o complejo, debe ser ligera predilección por presentarse en el sexo extirpado quirúrgicamente, puesto que genera masculino (59%) comparado con el femenino (41%), diversas complicaciones locales, tales como retención lo cual coincide con el caso que se reporta en este dentaria, desplazamiento de piezas dentales, estudio. destrucción ósea, formación de lesiones quísticas, Por lo general, el odontoma es una lesión pequeña tumorales tipo ameloblastoma, entre otras. En que, en determinadas ocasiones excede el diámetro consecuencia, su diagnóstico y tratamiento oportuno de la masa de un diente, alcanzando gran tamaño y garantiza la inexistencia de posibles secuelas y la no generando la expansión del hueso con la consecuente aparición de recurrencias. asimetría facial, habitualmente asociado a un quiste dentígero que se forma alrededor del odontoma REFERENCIAS (Costa et al. 2008). En el presente estudio, no se Amailuk P, Grubor D. 2008. Erupted compound evidenció asimetría facial por expansión de las tablas odontoma: case report of a 15-year-old Sudanese boy óseas, ni relación con la formación de alguna with a history of traditional dental mutilation. Br patología quística, la lesión era de tamaño regular. Dent J. 204: 11-14. Los odontomas son asintomáticos, aunque pueden Aguayo H. 2003. Diagnóstico por imágenes: aparecer signos y síntomas ocasionales relacionados Odontoma compuesto. [leído 16 Feb 2009]; [aprox. 4 con su presencia, tales como dientes retenidos, p.]. Disponible en: inflamación e infección. En efecto, Dagistan et al. http://www.cdi.com.pe/casos.asp?caso=34&LE=ES (2007) afirman que en el 70% de los odontomas se Budnick SD. 1976. Compound and complex observan alteraciones patológicas en los dientes odontomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 42: vecinos como desvitalización, malformación, aplasia, 501-506. malposición e impactación dental; no obstante, en el Cildir SK, Sencift K, Olgac V et al. N. 2005. Delayed caso reportado el hallazgo de la lesión se realizó a Eruption of a Mandibular Primary Cuspid Associated través del examen radiográfico de rutina, el paciente with Compound Odontoma. J Contemp Dent Pract. 6: no manifestó sintomatología asociada, los dientes 152-159. adyacentes a la lesión se encontraban vitales, pero sí Costa CT, Torriani DD, Torriani MA et al. 2008. se observó la asociación del odontoma con una pieza Central Incisor Impacted by an Odontoma. J dentaria retenida. Contemp Dent Pract. 9: 122-128. A pesar de su naturaleza benigna, una vez que se Crespo J, Ruiz M, Delgado M et al. Crespo J. 2008. diagnostica la lesión, el odontoma debe ser removido Odontoma compuesto como causa de sinusitis completamente (extirpación quirúrgica), debido a las maxilar crónica. Acta Otorrinolaringol Esp. 59: 359- complicaciones asociadas (retención dentaria, 361. destrucción ósea, formación de quistes), evitando así Dagistan S, Goregen M, Miloglu Ö. 2007. la generación de posibles secuelas y la aparición de Compound Odontoma Associated With Maxillary recurrencias (Sales et al. 2009). En el caso descrito Impacted Permanent Central Incisor Tooth: A Case en este estudio, se realizó la extirpación total de la Report. The Internet Journal of Dental Science. 5 (2). lesión, seguida de un curetaje del lecho quirúrgico, [leído 6 Feb 2009]; [aprox. 4 p.]. Disponible en: con la planificación y ejecución de controles http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=j periódicos clínicos y radiográficos post-operatorios ournals/ijds/vol5n2/odontoma.xml sin evidencias de recidiva tras 24 meses de Dinatale E. 2003. Neuralgia Sintomática de la tercera evolución. rama del trigémino asociada a odontoma compuesto: Reporte de caso. Acta Odontol Venez. 41 (3). [leído CONCLUSIONES 16 Feb 2009]; [aprox. 4 p.]. 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Venezuela. medula@ula.ve MedULA en Internet Usted puede acceder y descargar todos los contenidos de la revista MedULA, a texto completo, desde algunas de las siguientes páginas de la Web, entre otras: www.saber.ula.ve/medula; www.latindex.org; www.periodica.org; www.doaj.org; www.freemedicaljournals.com; www.fj4d.com; http://dialnet.unirioja.es/servetlet/extrev?codigo=7642; www.portalesmedicos.com; http://web5.infotrac.galegroup.com; www.ebsco.com; www.monografías.com; www.imbiomed.com; www.indexcopernicus.com MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 18. Nº 2. 2009. Mérida. Venezuel 143